Aetna Queens All Plan 2024

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皇后縣	安泰	安泰	安泰	安泰	安泰	安泰	安泰	安泰	安泰
	Aetna Medicare 精英計劃 (PPO) H5521，計劃 120	Aetna Medicare 發現價值計劃 (PPO) H5521，計劃 312	Aetna Medicare Eagle 計劃 (PPO) – 僅限馬薩諸塞州 H5521，計劃 320	Aetna Medicare Elite (PPO) H5521，計劃 120	Aetna Medicare 白金 (PPO) H5521，計劃 460	Aetna Medicare 精英計劃 3 (PPO) H5521、計劃 310	Aetna Medicare 價值選擇計劃 (HMO) H3312-074	Aetna Medicare Premier 計劃 (PPO) H5521，計劃 040	Aetna 醫療保險價值計劃 (HMO) H3312 ‑ 072
可用縣	布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特	國王、紐約、皇后區	布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特	布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特	布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特	國王區、紐約州、皇后區、里士滿	布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、威徹斯特	國王隊、拿騷、紐約、皇后區、里士滿	紐約、皇后區
計劃保費	$0	$35	$0	$0	$171	$22	$0	$87	$0
免賠額	1,000 美元*	$0	$0	$1,000	$0	$1,000	$0	$0	$0
網路內/網外最大自付費用	$7,550	$8,500	$8,500	$7,550	$4,300	$8,500	$8,500	$5,000	$8,500
住院醫院	付款後$850	第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元	第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元	扣除計畫自付額後，每次住宿 795 美元	每次住宿 0 美元	$795/住宿，Ded 之後	第 1-5 天每天 350 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元	第 1-6 天每天 335 美元；第 7-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元	第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元
熟練護理	第 1-20 天每天 0 美元；每天 184 美元，第 21-100 天。	第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天	第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天	第 1-20 天每天 0 美元；計劃免賠額後 21-100 天每天 191 美元	第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天	第 1-20 天每天 0 美元；計劃免賠額後 21-100 天每天 180 美元	第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天	第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天	第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天
物理治療/OT/言語	40 美元共付額	$35 共付額	40 美元共付額	30 美元共付額	$0 共付額	40 美元共付額	30 美元共付額	40 美元共付額	40 美元共付額
基層醫療辦公室	10 美元共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	5 美元共付額	5 美元共付額
專家辦公室	45 美元共付額	40 美元共付額	$35 共付額	$35 共付額	$0 共付額	$35 共付額	$35 共付額	40 美元共付額	45 美元共付額
門診手術/服務	$45 – $395 後	$40 – $395	每次住宿 395 美元	$35 – $395	$0 – $300	$35 – $350	$35 – $350	$40 – $395	$45 – $395
救護車	$245 共付額	$260 共付額	$255	$250	$270	$250 共付額		$280 共付額	$245 共付額
急診室	90 美元共付額	$100	$100	95 美元共付額	$45	100 美元共付額	100 美元共付額	95 美元共付額	100 美元共付額
緊急護理	$65 共付額	$55	$100	95 美元共付額	$30	55 美元共付額	50 美元共付額	$60 共付額	55 美元共付額
耐用醫療器材	20%		0-15%	0-20%	0-20%	0% ― 20%	0-20%	20%	0-20%
實驗室	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	$0 共付額	5 美元共付額
X光檢查	50 美元共付額	$40	$35 共付額	$35 共付額	$0 共付額	$35 共付額	$35 共付額	40 美元共付額	45 美元共付額
診斷放射學（即 MRI）	$350 共付額	$250 – $300	$300-$350	$200 – $300	$100 – $150	$250 – $295	250-300美元	$250 – $300	$200 – $300
牙科	$51 附加項目	前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年	前期和後期 0 美元；$2,000 津貼/年	$0 上一頁	前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年	前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年	前期和後期 0 美元；$1,750 津貼/年	$0 前；補償附加	$0 前；補償附加
想像	$0 共付額	$0 常規；$275 津貼/年眼鏡	$0 常規；$200 津貼/年眼鏡	$0 常規；$250 津貼/年眼鏡	$0 常規；$200 津貼/年眼鏡	$0 常規；$200 津貼/年眼鏡	$0 常規；$275 津貼/年眼鏡	0 美元考試；$200 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡	0 美元考試；$250 瑞姆隱形眼鏡及眼鏡
聽力	0 美元考試；1,250 補助金/年	$0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼	$0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼	$0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼	$0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼	0 美元考試；1,250 補助金/年	0 美元考試；1,250 補助金/年	0 美元考試；1,250 補助金/年	0 美元考試；$750 津貼援助/年
運輸	不包括	不包括	不包括	不包括	不包括	不包括	不包括	不包括	不包括
健身房	銀色運動鞋	銀色運動鞋	銀色運動鞋	銀色運動鞋	銀色運動鞋	銀色運動鞋	銀色運動鞋	銀色運動鞋	銀色運動鞋
非處方藥（即維他命）	不包括	每季 75 美元	每季 60 美元	不適用	每季 45 美元	每季 45 美元	每季 60 美元	不包括	不包括


初始接收覆蓋範圍限制	$4,130	$5,030	不適用	$5,030	$5,030	$5,030	$5,030	$5,030	$5,030
Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國）	$250	$0	不適用	$300 T3,4,5	$250	$250	$0	$150	$250
*30天供應量；首選零售
第 1 層仿製藥	$0	$0	不適用	$0	$0	$0	$0	$0	$0
第 2 層非首選仿製藥	$0	$0	不適用	$5	$10	$0	$0	$0	$0
三級品牌	$47	20%	不適用	$47	20%	20%	20%	$47	20%
4 級非首選品牌	$100	50%	不適用	$100	50%	40%	50%	$100	40%
泰爾 5 特產	28%	33%	不適用	28%	29%	29%	33%	30%	29%
第 6 級精選護理	不適用	不適用	不適用	不適用	不適用	不適用	不適用	不適用	不適用
間隙覆蓋	第 1 級：$0；第 2 級：$0	第 1 級：$0；第 2 級：$0	不適用	第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元	第 1 級：0 美元；第 2 級：10 美元	第 1 級：$0；第 2 級：$0	第 1 級：$0；第 2 級：$0	第 1 級：$0；第 2 級：$0	第 1 級：$0；第 2 級：$0
計劃的獨特之處	居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活	40 美元針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線	$35 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線	$35 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線	$0 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線	居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活	家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士長；資源生活	家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士長；資源生活	家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士長；資源生活