| 列治文縣 |
安泰 |
安泰 |
安泰 |
安泰 |
安泰 |
安泰 |
安泰 |
安泰 |
信諾 |
信諾 |
信諾 |
安保健康保險 |
安保健康保險 |
帝國藍十字 |
帝國藍十字 |
健康第一 |
健康第一 |
胡馬納 |
胡馬納 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
|
Aetna Medicare 精英計劃 (PPO) H5521，計劃 120 |
Aetna Medicare Eagle 計劃 (PPO) – 僅限馬薩諸塞州 H5521，計劃 320 |
Aetna Medicare Elite (PPO) H5521，計劃 120 |
Aetna Medicare 白金 (PPO) H5521，計劃 460 |
Aetna Medicare 精英計劃 3 (PPO) H5521、計劃 310 |
Aetna Medicare 價值計劃 (HMO) H3312，計劃 002 |
Aetna Medicare Premier 計劃 (PPO) H5521，計劃 040 |
Aetna Medicare 發現價值計劃 (PPO) H5521-458 |
True Choice Courage 醫療保險 (PPO) H7849-086 |
True Choice 醫療保險 (PPO) H7849-082 |
True Choice Plus 醫療保險 (PPO) H7849-128 |
VIP 黃金 (HMO) |
VIP 黃金級 (HMO) |
退伍軍人精選 (HMO) |
退伍軍人 (HMO) |
健康第一簽章 (HMO) |
健康第一簽章 (PPO) |
USAA 榮譽 (PPO) H5970-016 |
Humana Gold Plus® H3533-027 (HMO) |
Fidelis 無保費 (HMO) H5599 004 |
Wellcare 無高級開放式 PPO H2775-106 |
協助開放 (PPO) |
WellCare 指南針 (HMO) H4868 016 |
協助 (HMO) |
高級超開放 PPO |
回饋開放 (PPO) |
無保費 (HMO) |
| 可用縣 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 |
國王區、紐約州、皇后區、里士滿 |
布朗克斯、國王、里士滿 |
國王隊、拿騷、紐約、皇后區、里士滿 |
列治文 |
布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克和威徹斯特 |
布朗克斯縣、國王縣、紐約縣、皇后區縣和里士滿縣 |
布朗克斯縣、國王縣、紐約縣、皇后區縣和里士滿縣 |
布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后、里士滿、羅克蘭、薩福克、沙利文、阿爾斯特和威徹斯特。 |
布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后、里士滿、羅克蘭、薩福克、沙利文、阿爾斯特和威徹斯特 |
布朗克斯、達奇斯、國王、紐約、奧蘭治、普特南、皇后區、里士滿、羅克蘭 |
布朗克斯、國王、皇后、里士滿、威徹斯特 |
紐約、國王、皇后、布朗克斯、里士滿、羅克蘭、拿騷、威徹斯特、奧蘭治和沙利文 |
布朗克斯、金斯、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克和威徹斯特 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、奇南戈、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、紐約、尼加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、阿爾斯特、華倫、華盛頓、威徹斯特、懷俄明州、耶茨 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、薩福克 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔拉古斯、卡尤加、希蒙、希南戈、克林頓、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、埃塞克斯、富爾頓、漢密爾頓、赫基默、劉易斯、蒙哥馬利、紐約、尼亞加拉、奧奈達、奧農達加、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、泰奧加、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋斯特切斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
布朗克斯、國王、紐約、皇后區和里士滿 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、布朗克斯、布魯姆、卡尤加、切南戈、科特蘭、達切斯、伊利、傑斐遜、國王、門羅、拿騷、紐約、尼亞加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、阿爾斯特、韋恩和威徹斯特 |
| 計劃保費 |
$0 |
$0 |
$0 |
$171 |
$22 |
$0 |
$87 |
$29 |
$0 |
$0 |
$32 |
布朗克斯/國王/紐約/皇后區：82 美元；拿騷/里士滿：$112；薩福克/威徹斯特：219 美元 |
$241 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$20.60 |
$20.60 |
$32.30 |
$110 |
$0 |
$0 |
| 免賠額 |
1,000 美元* |
$0 |
$1,000 |
$0 |
$1,000 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$550 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$180 |
$0 |
| 網路內/網外最大自付費用 |
$7,550 |
$8,500 |
$7,550 |
$4,300 |
$8,500 |
$8,500 |
$5,000 |
$8,500 |
$6,700 |
$6,400 |
$6,700 |
$8,850 |
$8,850 |
$6,700 |
$8,300 |
$6,700 |
$5,000 |
$4,500 |
$7,995 |
$7,550 |
$6,700 |
$6,700 |
$6,700 |
$6,700 |
$3,400 |
$8,300 |
$8,300 |
| 住院醫院 |
付款後$850 |
第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 |
扣除計畫自付額後，每次住宿 795 美元 |
每次住宿 0 美元 |
$795/住宿，Ded 之後 |
第 1-5 天每天 350 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 |
第 1-6 天每天 335 美元；第 7-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 |
第 1-6 天每天 335 美元；第 7-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 |
第 1-5 天每天自付費用 350 美元；第 6-90 天每天 0 美元共付額 |
第 1-6 天每天 270 美元自付額；第 7-90 天每天 0 美元自付額 |
第 1-6 天每天 330 美元自付款 第 7-90 天每天 0 美元自付款 |
第 1 至 7 天每天 290 美元 |
每天 195 美元，1-10 次；0 美元/天，11-90 美元；0 美元/天，91+ |
第 1-5 天：每次入場每天 350.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 |
第 1-5 天：每次入場每天 400.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 |
第 1-5 天每天 450 美元共付額 第 6 天以上每天 0 美元 |
第 1-6 天每天 350 美元自付款 第 7 天以上每天 0 美元自付款 |
第 1-5 天每天 350 美元自付款 第 6-90 天每天 0 美元自付款 |
每次入院自付費用 870 美元；無限天數 |
第 1 天至第 5 天每天共付 455 美元；第 6 天至第 90 天每天 0 美元共付額 |
第 1-7 天每天 362 美元的自付額，第 8-90 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-4 天每天 490 美元的自付額，第 5-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 |
第 1 至 4 天每天 490 美元的自付款 • 第 5 至 90 天每天 0 美元的自付款 |
第 1-3 天每天 600 美元的自付額，第 4-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 |
每次住院 600 美元自付額，無限額外住院天數 0 美元自付額 |
第 1-4 天每天 430 美元的自付額，第 5-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 |
第 1 至 5 天每天 375 美元的自付款 • 第 6 至 90 天每天 0 美元的自付款 |
| 熟練護理 |
第 1-20 天每天 0 美元；每天 184 美元，第 21-100 天。 |
第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天 |
第 1-20 天每天 0 美元；計劃免賠額後 21-100 天每天 191 美元 |
第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天 |
第 1-20 天每天 0 美元；計劃免賠額後 21-100 天每天 180 美元 |
第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 |
第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 |
第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天 |
第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 |
第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 |
第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-I00 天每天 203 美元自付款 |
$0 1-20；$203 21-100 |
$0 1-20；$203 21-100 |
SNF 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元/第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 |
SNF 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元/第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 |
第 1–20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
第 1-20 天每天 10 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 196 美元自付款 |
第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
• 第 1 至 20 天每天 0 美元的自付款 • 第 21 至 60 天每天 203 美元的自付款 • 第 61 至 100 天每天 0 美元的自付款 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額。 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額。 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-50 天每天 203 美元的自付額，第 51-100 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-70 天每天 203 美元的自付額，第 71-100 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-70 天每天 203 美元的自付額，第 71-100 天每天 0 美元的自付額 |
| 物理治療/OT/言語 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
30 美元共付額 |
$0 共付額 |
40 美元共付額 |
30 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
$35 共付額 |
$25 |
$0 共付額 |
$40.00 共付額 |
$40.00 共付額 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
$35 共付額 |
$25 共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
| 基層醫療辦公室 |
10 美元共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
5 美元共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
10 美元共付額 |
20 美元共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 專家辦公室 |
45 美元共付額 |
$35 共付額 |
$35 共付額 |
$0 共付額 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
45 美元共付額 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
$35 共付額 |
$25 共付額 |
$0 共付額 |
30 美元共付額 |
50 美元共付額 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
50 美元共付額 |
45 美元共付額 |
40 美元共付額 |
45 美元共付額 |
40 美元共付額 |
$35 共付額 |
$25 共付額 |
50 美元共付額 |
45 美元共付額 |
| 門診手術/服務 |
$45 – $395 後 |
每次住宿 395 美元 |
$35 – $395 |
$0 – $300 |
$35 – $350 |
$40 – $395 共付額 |
$40 – $395 |
$45 – $395 |
$350 共付額 |
$300 共付額 |
$375 共付額 |
$295 |
$295 |
$300 |
30% |
20% 共同保險 |
20% 共同保險 |
300 美元自付額門診手術中心；$350 共付額門診醫院 |
|
450 美元自付費用門診手術中心；$500 自付額門診醫院 |
|
門診手術服務 20% 的共同保險。門診非手術服務的共付額為 403 美元，包括門診安寧療護 |
400 美元共付額 |
400 美元共付額 |
$350 共付額 |
$250 共付額 |
$200 自付額 |
20% |
$350 共付額 |
| 救護車 |
$245 共付額 |
$255 |
$250 |
$270 |
$250 共付額 |
$250 共付額 |
$280 共付額 |
$265 共付額 |
270 美元自付費用；20% 空氣共同保險 |
265 美元自付費用；20% 空氣共同保險 |
265 美元自付費用；20% 空氣共同保險 |
地面 100 美元；空氣20% |
地面 75 美元；空氣20% |
$260 地面和空中共付額 |
$270 地面和空中共付額 |
每趟單程地面或空中自付額為 275 美元 |
每趟單程地面或空中自付額為 275 美元 |
每個服務日期 270 美元自付額 |
每個服務日期 300 美元自付費用 |
地面或空中 $350 |
地面或空中 $350 |
295 地面或空中 |
$295 地面或空中共付額 |
$250 地面或空中共付額 |
地面或空中 $350 |
地面或空中 270 美元 |
地面或空中 $240 |
| 急診室 |
90 美元共付額 |
$100 |
95 美元共付額 |
$45 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
95 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
$100 |
$100 |
$90.00 共付額 |
$90.00 共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
95 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
$135 共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
| 緊急護理 |
$65 共付額 |
$100 |
95 美元共付額 |
$30 |
55 美元共付額 |
55 美元共付額 |
$60 共付額 |
55 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
$35 |
$0 |
$55.00 共付額 |
$55.00 共付額 |
55 美元共付額 |
55 美元共付額 |
$60 共付額 |
55 美元共付額 |
45 美元共付額 |
$35 共付額 |
$35 共付額 |
$35 共付額 |
$25 共付額 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
$25 共付額 |
| 耐用醫療器材 |
20% |
0-15% |
0-20% |
0-20% |
0% ― 20% |
0-20% |
20% |
0-20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% 共同保險 |
20% 共同保險 |
16% |
5% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
| 實驗室 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
5 美元共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
0% 共同保險 |
0% 共同保險 |
0% 共同保險 |
$0-$15 |
0 美元或 15 美元 |
$0.00 共付額 |
$0.00 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
40 美元共付額 |
$0 共付額 PCP |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| X光檢查 |
50 美元共付額 |
$35 共付額 |
$35 共付額 |
$0 共付額 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
45 美元共付額 |
$35 共付額 |
10 美元共付額 |
30 美元共付額 |
25 美元或成本的 20% |
$0 或 20% |
20 美元共付額 |
$60 共付額 |
$25 共付額 |
$0-$25 共付額 |
90 美元共付額 |
$0 共付額 PCP |
$25 共付額 |
10 美元共付額 |
10 美元共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$25 共付額 |
$25 共付額 |
| 診斷放射學（即 MRI） |
$350 共付額 |
$300-$350 |
$200 – $300 |
$100 – $150 |
$250 – $295 |
$250-$350 共付額 |
$250 – $300 |
$250 – $325 |
$300 共付額 |
$300 共付額 |
$300 共付額 |
20% |
20% |
50 美元共付額 |
$200 自付額 |
$60 共付額 |
100 美元共付額 |
$180 共付額 |
200 美元自付費用；300 美元共付額 |
門診設定 403 美元共付額；其他地點 150 美元 |
400 美元共付額 |
400 美元共付額 |
$350 共付額 |
$125 共付額 |
$200 自付額 |
400 美元共付額 |
$350 共付額 |
| 牙科 |
$51 附加項目 |
前期和後期 0 美元；$2,000 津貼/年 |
$0 上一頁 |
前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年 |
前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年 |
$0 上一頁；補償已添加 |
$0 前；補償附加 |
前期和後期 0 美元；$1000 津貼/年 |
$0 之前及補償直至津貼；$2,000 預付款及補償津貼 |
常規牙科服務，津貼為 1,200 美元 |
常規牙科服務，津貼 3,500 美元 |
$0 常規；$0-$150 贈品 |
$0 常規；$0-$150 贈品 |
附加：$16-$47/月 |
$0 上一張和下一張；每年 1,000 美元；附加：$16-$47/月 |
$0 上一張和下一張；之前和之後每年高達 2,500 美元 |
$0 上一張和下一張；之前和之後每年高達 1,500 美元 |
每年1500美元；0 美元共付額；提供 OON 覆蓋。 |
$0 共付額涵蓋：檢查、X 光檢查、氟化物治療、清潔、牙周維護、麻醉 |
$0 上一頁；每年 2 次清潔；高達 1,500 美元的承保補償 |
$0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 |
$0 共付額；前期和後期最高 3000 美元 |
$0 共付額；前期和後期最高 3000 美元 |
$0 共付額；前期和後期高達 2000 美元 |
$0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 |
$0 預防性 |
$0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 |
| 想像 |
$0 共付額 |
$0 常規；$200 津貼/年 眼鏡 |
$0 常規；$250 津貼/年 眼鏡 |
$0 常規；$200 津貼/年 眼鏡 |
$0 常規；$200 津貼/年 眼鏡 |
0 美元考試；$200 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 |
0 美元考試；$200 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 |
0 美元考試；$150 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 |
$0 常規；$150 保險金額/年 |
$0 常規；每年 200 美元的日常眼鏡津貼 |
$0 常規；$150 保險金額/年 |
每年 0 美元的眼科檢查加上 300 美元的眼鏡費用 |
0 美元；150 美元/年的眼鏡 |
$0 常規/1 年 |
$0 常規/1 年 |
$0 共付額常規；$300 津貼/2 年 |
$0 共付額常規；0 美元共付額眼鏡；$250 津貼眼鏡 |
每年 75 美元的年度檢查津貼和每年 250 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配）。提供 OON 覆蓋。 |
每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 100 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括 PLUS Provider |
| 驗配） |
$0 常規；每年 50 美元的眼鏡綜合津貼 |
$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 |
| 聽力 |
0 美元考試；1,250 補助金/年 |
$0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼 |
$0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼 |
$0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼 |
0 美元考試；1,250 補助金/年 |
0 美元考試；$750 津貼援助/年 |
0 美元考試；1,250 補助金/年 |
0 美元考試；1,250 補助金/年 |
$0 例程/年 |
$0 例程/年 |
$0 例程/年 |
$0 常規；助聽器 2,400 美元/3 年 |
0 美元；助聽器 3,000 美元/3 年 |
不包括 |
不包括 |
$0 例程/年；$0+ |
$0 例程/年；$0+ |
年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 399 美元自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 699 美元自付額加上每隻助聽器 80 個電池。 |
年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 699 美元自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 999 美元自付額加上每個助聽器 80 塊電池。 |
|
$0 常規；$350 助聽器津貼/年 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 1000 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 350 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
| 運輸 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
10 次單程旅行 0 美元自付費用 |
20 次單程旅行 0 美元自付費用 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
每年最多 25 次單程，自付額為 0 美元 |
不包括 |
每年 0 美元自付費用，無限制單程旅行 |
不包括 |
不包括 |
每年 12 次單程旅行 0 美元。 |
不包括 |
不包括 |
每年 36 次單程旅行 0 美元 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
| 健身房 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色 & 合體 |
銀色 & 合體 |
銀色 & 合體 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 非處方藥（即維他命） |
不包括 |
每季 60 美元 |
不適用 |
每季 45 美元 |
每季 45 美元 |
不包括 |
不包括 |
每季 45 美元 |
每 3 個月 60 美元 |
每 3 個月 130 美元 |
每 3 個月 125 美元 |
不包括 |
不包括 |
每季 64 美元 |
不包括 |
$70/季度 |
|
每季 50 美元 |
不包括 |
不包括 |
每季卡價值 84 美元 |
45 美元月卡 |
45 美元月卡 |
47 美元月卡 |
每季 131 美元 |
不包括 |
不包括 |
|
|
|
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|
|
|
| 初始接收覆蓋範圍限制 |
$4,130 |
不適用 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
不適用 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$4,130 |
$4,130 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
| Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國） |
$250 |
不適用 |
$300 T3,4,5 |
$250 |
$250 |
$300 |
$150 |
$250 |
不適用 |
$0 |
$0 |
$200 |
$200 |
$350 |
$350 |
$250 |
$250 |
不適用 |
$0 T1-3；425 美元 T4-5 |
不適用 |
$450 T3-5 |
$510 T2-5 |
$510 T2-5 |
2 至 5 級 540 美元 |
$0 |
3 至 5 級 500 美元 |
3 至 5 級 425 美元 |
| *30天供應量；首選零售 |
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|
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|
|
|
|
|
|
| 第 1 層仿製藥 |
$0 |
不適用 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不適用 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$3 |
$0 |
$0 |
不適用 |
$6 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 第 2 層非首選仿製藥 |
$0 |
不適用 |
$5 |
$10 |
$0 |
$5 |
$0 |
$10 |
不適用 |
$5 |
$5 |
$0 |
$0 |
$15 |
$15 |
$10 |
$10 |
不適用 |
$16 |
$15 |
$7 |
$20 |
$20 |
$20 |
$5 |
$0 |
$0 |
| 三級品牌 |
$47 |
不適用 |
$47 |
20% |
20% |
$47 |
$47 |
20% |
不適用 |
$47 |
$47 |
$200 |
$200 |
$42 |
$42 |
$47 |
$47 |
不適用 |
$47 |
$42 |
$42 |
$47 |
$47 |
$47 |
$42 |
$42 |
$42 |
| 4 級非首選品牌 |
$100 |
不適用 |
$100 |
50% |
40% |
$100 |
$100 |
50% |
不適用 |
$100 |
$100 |
$200 |
$200 |
$93 |
$94 |
$100 |
$100 |
不適用 |
$100 |
50% |
50% |
46% |
46% |
45% |
50% |
50% |
47% |
| 泰爾 5 特產 |
28% |
不適用 |
28% |
29% |
29% |
28% |
30% |
29% |
不適用 |
33% |
33% |
$200 |
$200 |
26% |
26% |
26% |
26% |
不適用 |
26% |
33% |
26% |
25% |
25% |
25% |
33% |
25% |
26% |
| 第 6 級精選護理 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
$0 |
$0 |
不適用 |
$0 |
$5 |
$5 |
不適用 |
不適用 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
0% |
$0 |
$0 |
| 間隙覆蓋 |
第 1 級：$0；第 2 級：$0 |
不適用 |
第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元 |
第 1 級：0 美元；第 2 級：10 美元 |
第 1 級：$0；第 2 級：$0 |
第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元 |
第 1 級：$0；第 2 級：$0 |
第 1 級：0 美元；第 2 級：10 美元 |
不適用 |
25% |
25% |
25% T1-T5；0 美元 T6 |
25% T1-T5；0 美元 T6 |
25% |
25% |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
25% |
25% |
T6 部分 |
不適用 |
25% |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
| 計劃的獨特之處 |
居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 |
$35 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線 |
$35 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線 |
$0 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線 |
居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 |
居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 |
家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士長；資源生活 |
場外交易；家庭醫療保健、膳食、訪客/旅行福利、護士、資源生活 |
B 部分回饋 50 美元/月；護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵；寵物津貼 |
遠端文檔；場外交易；膳食；護士；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵 |
遠端文檔；場外交易；膳食；護士；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵 |
針灸 10-20 美元就診；10 美元 奇羅；家庭醫療保健；臨終關懷中心 |
針灸 10-20 美元就診；$0 奇羅；家庭醫療保健；臨終關懷中心 |
家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 |
家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 |
場外交易；針刺; 遠端文檔；膳食；營養諮詢；家庭健康; 24/7 護理專線 |
$700 靈活卡；針刺; 營養諮詢；家庭健康; 遠距醫療；膳食； |
退伍軍人；旅遊保險；WellDine 餐食；場外交易；獎勵和獎勵；提供附加牙科服務；$75 B 部分回饋 |
B 部分回饋；降低胰島素成本；旅行福利；韋爾丁 |
24/7 虛擬存取（遠端文件）；家庭健康; |
針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 |
遠端文檔；消費卡；膳食；家庭醫療保健 |
針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 |
針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 |
蒂多克；個人識別系統；消費卡；家庭醫療保健；餐點 |
遠端文檔；家庭醫療保健；膳食；$77 B 部分回饋 |
遠端文檔；家庭醫療保健； |