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2024 Manhattan New York Plan

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2024 New York Plan

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Wellcare

安泰. 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 安泰 信諾 信諾 信諾 信諾 信諾 信諾 安保健康保險 安保健康保險 帝國藍十字 帝國藍十字 帝國藍十字 帝國藍十字 帝國藍十字 帝國藍十字 帝國藍十字 健康第一 健康第一 健康第一 胡馬納 胡馬納 胡馬納 胡馬納 胡馬納 胡馬納 聯合醫療 聯合醫療 聯合醫療 聯合醫療 聯合醫療 聯合醫療 威爾凱 威爾凱 威爾凱 威爾凱 威爾凱 威爾凱 威爾凱 威爾凱 威爾凱 威爾凱
Aetna Medicare 精英計劃 (PPO) H5521，計劃 120 Aetna Medicare 發現價值計劃 (PPO) H5521，計劃 457 Aetna Medicare 發現價值計劃 (PPO) H5521，計劃 312 Aetna Medicare Eagle 計劃 (PPO) – 僅限馬薩諸塞州 H5521，計劃 320 Aetna Medicare Elite (PPO) H5521，計劃 120 Aetna Medicare 白金 (PPO) H5521，計劃 460 Aetna Medicare Premier 計劃 (PPO) H5521，計劃 121 Aetna Medicare 精英計劃 2 (PPO) H5521、計劃 309 Aetna Medicare 精英計劃 3 (PPO) H5521、計劃 310 Aetna Medicare 價值選擇計劃 (HMO) H3312-074 Aetna Medicare 價值計劃 (HMO) H3312，計劃 002 Aetna Medicare Premier Plus 計劃 (PPO) H5521-341 Aetna Medicare 價值計劃 (HMO) H3312，計劃 064 Aetna Medicare Premier 計劃 (PPO) H5521，計劃 040 Aetna 醫療保險價值計劃 (HMO) H3312 ‑ 072 Aetna Medicare 發現價值計劃 (PPO) H5521-458 Aetna Medicare Premier 計劃 (PPO) H5521，計劃 117 True Choice 醫療保險 (PPO) H7849-084 True Choice Savings Medicare (PPO) H7849-087 True Choice Plus 醫療保險 (PPO) True Choice Courage 醫療保險 (PPO) H7849-086 True Choice 醫療保險 (PPO) H7849-082 True Choice Plus 醫療保險 (PPO) H7849-128 VIP 黃金 (HMO) VIP 黃金級 (HMO) 退伍軍人精選 (HMO) 退伍軍人 (HMO) Anthem 醫療保險優勢 (HMO) 醫療保險優勢 (HMO) 醫療保險優勢 (HMO) 醫療保險優勢 (HMO) 選擇 (HMO) 健康第一簽章 (HMO) 增加福利計劃 (HMO) 健康第一簽章 (PPO) USAA 榮譽 (PPO) H5970-016 HumanaChoice H5970-018 (PPO) HumanaChoice® H5970-024 (PPO) Humana Gold Plus® H3533-027 (HMO) Humana Gold Plus® H3533-032 (HMO) Humana Gold Plus® H3533-033 (HMO) UHC NY-0012 (PPO) H3418-001-000 的 Medicare Advantage UHC NY-0013 (PPO) H3418-002-000 的 Medicare Advantage UHC NY-0014 (PPO) H3418-003-000 的 Medicare Advantage Medicare Advantage NY-0020（地區 PPO）R5342-001-000 Medicare Advantage NY-0021（地區 PPO）R5342-005-000 Medicare Advantage NY-0022（地區 PPO）R5342-006-000 Fidelis 無保費 (HMO) H5599 004 Wellcare 無高級開放式 PPO H2775-106 協助開放 (PPO) WellCare 指南針 (HMO) H4868 016 協助 (HMO) 高級超開放 PPO 回饋開放 (PPO) 無保費 (HMO) 無高級公開賽 (PPO) H0088-003 回饋公開 (PPO) H0088-002
可用縣 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 布朗克斯 國王、紐約、皇后區 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 布朗克斯、羅克蘭、威徹斯特 布朗克斯、羅克蘭、威徹斯特 國王區、紐約州、皇后區、里士滿 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、威徹斯特 布朗克斯、國王、里士滿 拿騷、薩福克 拿騷、薩福克 國王隊、拿騷、紐約、皇后區、里士滿 紐約、皇后區 列治文 薩福克 拿騷和薩福克 拿騷和薩福克 拿騷和薩福克 布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克和威徹斯特 布朗克斯縣、國王縣、紐約縣、皇后區縣和里士滿縣 布朗克斯縣、國王縣、紐約縣、皇后區縣和里士滿縣 布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后、里士滿、羅克蘭、薩福克、沙利文、阿爾斯特和威徹斯特。 布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后、里士滿、羅克蘭、薩福克、沙利文、阿爾斯特和威徹斯特 布朗克斯、達奇斯、國王、紐約、奧蘭治、普特南、皇后區、里士滿、羅克蘭 布朗克斯、國王、皇后、里士滿、威徹斯特 布朗克斯、國王、皇后區 拿騷 薩福克 羅克蘭和威徹斯特 達奇斯、奧蘭治、普特南、羅克蘭、沙利文、阿爾斯特、威徹斯特 紐約、國王、皇后、布朗克斯、里士滿、羅克蘭、拿騷、威徹斯特、奧蘭治和沙利文 紐約市、拿騷、薩福克、羅克蘭、威徹斯特、奧蘭治和沙利文 布朗克斯、金斯、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克和威徹斯特 奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、奇南戈、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、紐約、尼加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、阿爾斯特、華倫、華盛頓、威徹斯特、懷俄明州、耶茨 奧爾巴尼、阿勒格尼、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、切南戈、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、伊利、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、尼加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、倫斯勒、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、沙利文、泰奧加、沃倫、華盛頓、懷俄明、耶茨 布朗克斯、國王、紐約、皇后區 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、薩福克 布朗克斯、國王、紐約、皇后區 國王、王后 國王、紐約、皇后區 達奇斯、奧蘭治、普特南、羅克蘭、沙利文、阿爾斯特、威徹斯特。 拿騷 紐約 紐約 紐約 奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔拉古斯、卡尤加、希蒙、希南戈、克林頓、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、埃塞克斯、富爾頓、漢密爾頓、赫基默、劉易斯、蒙哥馬利、紐約、尼亞加拉、奧奈達、奧農達加、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、泰奧加、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋斯特切斯特、懷俄明州和耶茨 奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 布朗克斯、國王、紐約、皇后區和里士滿 奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 奧爾巴尼、布朗克斯、布魯姆、卡尤加、切南戈、科特蘭、達切斯、伊利、傑斐遜、國王、門羅、拿騷、紐約、尼亞加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、阿爾斯特、韋恩和威徹斯特 紐約 紐約
計劃保費 $0 $24 $35 $0 $0 $171 $49 $39 $22 $0 $0 $34 $78 $87 $0 $29 $71 $0 $0 $32 $0 $0 $32 布朗克斯/國王/紐約/皇后區：82 美元；拿騷/里士滿：$112；薩福克/威徹斯特：219 美元 $241 $0 $0 $16 $44 $73 $55 $38 $0 $0（額外幫助） $0 $0 $0 $0 $0 $29 $0 $0 $0 $24 $29 $56 $88 $0 $0 $20.60 $20.60 $32.30 $110 $0 $0 $0 $0
免賠額 1,000 美元* $0 $0 $0 $1,000 $0 $0 1,000 美元* $1,000 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $350 $350 $350 $325 $200 $0 $0 $0 $0 $395* $350 吋/OON $550 $400 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $180 $0 $0 $205
網路內/網外最大自付費用 $7,550 $8,500 $8,500 $8,500 $7,550 $4,300 $8,500 $7,550 $8,500 $8,500 $8,500 $8,500 $8,500 $5,000 $8,500 $8,500 $7,500 $5,800 $6,700 $6,700 $6,700 $6,400 $6,700 $8,850 $8,850 $6,700 $8,300 $7,550 $8,300 $6,950 $6,200 $6,400 $6,700 $8,850 $5,000 $4,500 $5,350 $7,600 $7,995 $6,750 $7,995 $6,900 $7,550 $7,200 $7,900 $7,500 $7,200 $7,550 $6,700 $6,700 $6,700 $6,700 $3,400 $8,300 $8,300 $6,700 $8,300
住院醫院 付款後$850 第 1-6 天每天 335 美元; 第 7-90 天每天 0 美元; 額外天數 0 美元 第 1-5 天每天 395 美元; 第 6-90 天每天 0 美元; 額外天數 0 美元 第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 扣除計畫自付額後，每次住宿 795 美元 每次住宿 0 美元 第 1-5 天每天 390 美元；第 6-90 天每天 0 美元 $795/住宿，Ded 之後 $795/住宿，Ded 之後 第 1-5 天每天 350 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 第 1-5 天每天 350 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 第 1-6 天每天 335 美元；第 7-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 第 1-6 天每天 335 美元；第 7-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 第 1-6 天每天 335 美元；第 7-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元 第 1-5 天每天 390 美元；每天 0 美元，第 6 天 90 第 1-6 天每天 320 美元自付費用；每天 0 美元共付額 7-90 第 1-5 天每天 305 美元；每天 0 美元，第 6 天 90 第 1-6 天每天 340 美元自付費用；每天 0 美元共付額 7-90 第 1-5 天每天自付費用 350 美元；第 6-90 天每天 0 美元共付額 第 1-6 天每天 270 美元自付額；第 7-90 天每天 0 美元自付額 第 1-6 天每天 330 美元自付款 第 7-90 天每天 0 美元自付款 第 1 至 7 天每天 290 美元 每天 195 美元，1-10 次；0 美元/天，11-90 美元；0 美元/天，91+ 第 1-5 天：每次入場每天 350.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 第 1-5 天：每次入場每天 400.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 第 1-4 天：每次入場每天 480.00 美元/第 5-90 天：每次入場每天 0.00 美元 第 1-5 天：每次入院每天 400.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 第 1-5 天：每次入場每天 390.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 第 1-5 天：每次入場每天 385.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 第 1-5 天：每次入場每天 400.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 第 1-5 天每天 450 美元共付額 第 6 天以上每天 0 美元 第 1-5 天每天 450 美元自付款 第 6 天以上每天 0 美元自付款 第 1-6 天每天 350 美元自付款 第 7 天以上每天 0 美元自付款 第 1-5 天每天 350 美元自付款 第 6-90 天每天 0 美元自付款 每次入院自付費用 695 美元；無限天數 第 1-7 天每天 362 美元自付款 第 8-90 天每天 0 美元自付款 每次入院自付費用 870 美元；無限天數 第 1-6 天每天 370 美元自付款 第 7-90 天每天 0 美元自付款 第 1-6 天每天 379 美元自付款 第 7-90 天每天 0 美元自付款 每天 360 美元的自付額：第 1-5 天 每天 0 美元的自付額：第 6 天及以後 每天 390 美元的自付額：第 1-4 天 每天 0 美元的自付額：第 5 天及以後 每天 395 美元的自付額：第 1-5 天 每天 0 美元的自付額：第 6 天及以後 每天 375 美元的自付額：第 1-5 天 每天 0 美元的自付額：第 6 天及以後 每天 360 美元的自付額：第 1-5 天 每天 0 美元的自付額：第 6 天及以後 “每天 375 美元的自付額：第 1-5 天 每天 0 美元的自付額：第 6 天及以後
“ 第 1 天至第 5 天每天共付 455 美元；第 6 天至第 90 天每天 0 美元共付額 第 1-7 天每天 362 美元的自付額，第 8-90 天每天 0 美元的自付額 第 1-4 天每天 490 美元的自付額，第 5-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 第 1 至 4 天每天 490 美元的自付款 • 第 5 至 90 天每天 0 美元的自付款 第 1-3 天每天 600 美元的自付額，第 4-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 每次住院 600 美元自付額，無限額外住院天數 0 美元自付額 第 1-4 天每天 430 美元的自付額，第 5-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 第 1 至 5 天每天 375 美元的自付款 • 第 6 至 90 天每天 0 美元的自付款 第 1 至 7 天每天 362 美元自付款 第 8 至 90 天每天 0 美元自付款 第 1 至 5 天每天 405 美元自付款 第 6 至 90 天每天 0 美元自付款
熟練護理 第 1-20 天每天 0 美元；每天 184 美元，第 21-100 天。 第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；計劃免賠額後 21-100 天每天 191 美元 第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；第 21-100 天每天 184 美元 第 1-20 天每天 0 美元；計劃免賠額後 21-100 天每天 180 美元 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天 第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-I00 天每天 203 美元自付款 $0 1-20；$203 21-100 $0 1-20；$203 21-100 SNF 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元/第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 SNF 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元/第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元 / 第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元 / 第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元 / 第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元/第 21 – 100 天：每天 185.00 美元 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元 / 第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 第 1–20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 第 21-100 天每天自付款 203 美元 第 1-20 天每天 10 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 196 美元自付款 第 1-20 天每天 10 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 “每天 0 美元自付費用：第 1-20 天 每天 203 美元自付費用：第 21-100 天
“ 每天 0 美元自付額：第 1-20 天 每天 203 美元自付額：第 21-100 天 每天 0 美元自付額：第 1-20 天 每天 203 美元自付額：第 21-100 天 每天 0 美元自付額：第 1-20 天 每天 203 美元自付額：第 21-100 天 每天 0 美元自付額：第 1-20 天 每天 203 美元自付額：第 21-100 天 每天 0 美元自付額：第 1-20 天 每天 203 美元自付額：第 21-100 天 • 第 1 至 20 天每天 0 美元的自付款 • 第 21 至 60 天每天 203 美元的自付款 • 第 61 至 100 天每天 0 美元的自付款 第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額。 第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額 第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額。 第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額 第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-50 天每天 203 美元的自付額，第 51-100 天每天 0 美元的自付額 第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-70 天每天 203 美元的自付額，第 71-100 天每天 0 美元的自付額 第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-70 天每天 203 美元的自付額，第 71-100 天每天 0 美元的自付額 第 1 至 20 天每天 0 美元自付款 第 21 至 60 天每天 203 美元自付款 第 61 至 100 天每天 0 美元自付款 第 1 至 20 天每天 0 美元自付款 第 21 至 70 天每天 203 美元自付款 第 71 至 100 天每天 0 美元自付款
物理治療/OT/言語 40 美元共付額 40 美元共付額 $35 共付額 40 美元共付額 30 美元共付額 $0 共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 30 美元共付額 30 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 $35 共付額 40 美元共付額 $35 共付額 $35 共付額 40 美元共付額 $35 共付額 $25 $0 共付額 $40.00 共付額 $40.00 共付額 $40.00 共付額 $40.00 共付額 $40.00 共付額 $40.00 共付額 $40.00 共付額 $35 共付額 20 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 30 美元共付額 40 美元共付額 20 美元共付額 $25 共付額 $25 共付額 20 美元共付額 30 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 $35 共付額 $25 共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額
基層醫療辦公室 10 美元共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 10 美元共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 5 美元共付額 5 美元共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 10 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 15 美元共付額 15 美元共付額 15 美元共付額 5 美元共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
專家辦公室 45 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 $35 共付額 $35 共付額 $0 共付額 40 美元共付額 45 美元共付額 $35 共付額 $35 共付額 40 美元共付額 45 美元共付額 45 美元共付額 40 美元共付額 45 美元共付額 45 美元共付額 40 美元共付額 $35 共付額 40 美元共付額 $35 共付額 $35 共付額 40 美元共付額 $35 共付額 $25 共付額 $0 共付額 30 美元共付額 50 美元共付額 50 美元共付額 50 美元共付額 50 美元共付額 50 美元共付額 40 美元共付額 $35 共付額 20 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 $35 共付額 50 美元共付額 45 美元共付額 45 美元共付額 $25 共付額 40 美元共付額 50 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 30 美元共付額 45 美元共付額 40 美元共付額 45 美元共付額 40 美元共付額 $35 共付額 $25 共付額 50 美元共付額 45 美元共付額 40 美元共付額 50 美元共付額
門診手術/服務 $45 – $395 後 每次住宿 335 美元 $40 – $395 每次住宿 395 美元 $35 – $395 $0 – $300 $40-$395 $45 – $395 後 $35 – $350 $35 – $350 $40 – $395 共付額 $45 – $450 $45 – $395 共付額 $40 – $395 $45 – $395 $45 – $395 $40 – $395 共付額 $350 共付額 $350 共付額 $340 共付額 $350 共付額 $300 共付額 $375 共付額 $295 $295 $300 30% 30% 共同保險 25% 共同保險 25% 共同保險 25% 共同保險 $372 共付額 20% 共同保險 20% 共同保險 20% 共同保險 300 美元自付額門診手術中心；$350 共付額門診醫院
400 美元共付額 350 美元自付費用門診手術中心；$390 共付額門診醫院
450 美元自付費用門診手術中心；$500 自付額門診醫院
$275 自付費用門診手術中心；$325 共付額門診醫院
445 美元自付額門診手術中心；$495 共付額門診醫院 $360 $390 $395 $375 共付額 $360 共付額 $375 共付額 門診手術服務 20% 的共同保險。門診非手術服務的共付額為 403 美元，包括門診安寧療護 400 美元共付額 400 美元共付額 $350 共付額 $250 共付額 $200 自付額 20% $350 共付額 400 美元共付額 400 美元共付額
救護車 $245 共付額 $285 $260 共付額 $255 $250 $270 $290 共付額 $255 共付額 $250 共付額 $250 共付額 $275 共付額 $270 共付額 $280 共付額 $245 共付額 $265 共付額 $295 共付額 245 美元自付費用；20% 空氣共同保險 245 美元自付費用；20% 空氣共同保險 245 美元自付費用；20% 空氣共同保險 270 美元自付費用；20% 空氣共同保險 265 美元自付費用；20% 空氣共同保險 265 美元自付費用；20% 空氣共同保險 地面 100 美元；空氣20% 地面 75 美元；空氣20% $260 地面和空中共付額 $270 地面和空中共付額 $265 地面費用和 20% 空中費用 $310 地面/水；20%空氣 $280 地面/水；航空 280 美元 $250 地面/水；$250 空氣 地面/水$275；航空 275 美元 每趟單程地面或空中自付額為 275 美元 每趟單程陸運或空運 250 美元自付額 每趟單程地面或空中自付額為 275 美元 每個服務日期 270 美元自付額 每個服務日期 300 美元自付費用 每個服務日期 300 美元自付費用 每個服務日期 300 美元自付費用 每個服務日期 300 美元自付費用 每個服務日期 300 美元自付費用 $275 地面或空中 $275 地面或空中 地面和空中 100 美元 地面和空中 290 美元 地面和空中 290 美元 地面和空中 290 美元 地面或空中 $350 地面或空中 $350 295 地面或空中 $295 地面或空中共付額 $250 地面或空中共付額 地面或空中 $350 地面或空中 270 美元 地面或空中 $240 地面或空中 300 美元 地面或空中 $260
緊急狀況 90 美元共付額 $100 $100 $100 95 美元共付額 $45 100 美元共付額 90 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 95 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 $120 共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 $100 $100 $90.00 共付額 $90.00 共付額 $90.00 共付額 $90.00 共付額 $90.00 共付額 $90.00 共付額 $90.00 共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 95 美元共付額 $120 共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 90 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 $135 共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額 100 美元共付額
緊急護理 $65 共付額 $100 $55 $100 95 美元共付額 $30 55 美元共付額 $65 共付額 55 美元共付額 50 美元共付額 55 美元共付額 55 美元共付額 55 美元共付額 $60 共付額 55 美元共付額 55 美元共付額 55 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 $35 $0 $55.00 共付額 $55.00 共付額 $55.00 共付額 $55.00 共付額 $55.00 共付額 $60.00 共付額 $55.00 共付額 55 美元共付額 40 美元共付額 55 美元共付額 $60 共付額 $60 共付額 55 美元共付額 55 美元共付額 55 美元共付額 55 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 45 美元共付額 $35 共付額 $35 共付額 $35 共付額 $25 共付額 $35 共付額 40 美元共付額 $25 共付額 $35 共付額 40 美元共付額
耐用醫療器材 20% 0-20% 0-15% 0-20% 0-20% 20% 20% 0% ― 20% 0-20% 0-20% 0-20% 20% 20% 0-20% 0-20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 共同保險 20% 共同保險 20% 共同保險 16% 9% 14% 5% 16% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20%
實驗室 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 10 美元共付額 $0 共付額 $0 共付額 5 美元共付額 5 美元共付額 $0 共付額 $0 共付額 5 美元共付額 $0 共付額 $0 共付額 0% 共同保險 0% 共同保險 0% 共同保險 0% 共同保險 0% 共同保險 0% 共同保險 $0-$15 0 美元或 15 美元 $0.00 共付額 $0.00 共付額 $0.00 共付額 $0.00 共付額 $0.00 共付額 $0.00 共付額 $0.00 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 40 美元共付額 40 美元共付額 $0 共付額 PCP $0 共付額 PCP $0 共付額 PCP $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
X光檢查 50 美元共付額 $40 $40 $35 共付額 $35 共付額 $0 共付額 40 美元共付額 50 美元共付額 $35 共付額 $35 共付額 40 美元共付額 45 美元共付額 45 美元共付額 40 美元共付額 45 美元共付額 45 美元共付額 40 美元共付額 10 美元共付額 10 美元共付額 30 美元共付額 $35 共付額 10 美元共付額 30 美元共付額 25 美元或成本的 20% $0 或 20% 20 美元共付額 $60 共付額 55 美元共付額 45 美元共付額 40 美元共付額 45 美元共付額 30 美元共付額 $25 共付額 $25 共付額 $0-$25 共付額 90 美元共付額 $125 共付額 $0 共付額 PCP $0 共付額 PCP $0 共付額 PCP $0 – $55 共付額 $25 共付額 $35 共付額 $35 共付額 $35 共付額 $25 共付額 $35 共付額 $25 共付額 10 美元共付額 10 美元共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $25 共付額 $25 共付額 $0 共付額 $0 共付額
診斷放射學（即 MRI） $350 共付額 $250-$300 $250 – $300 $300-$350 $200 – $300 $100 – $150 $200 – $350 $295 $250 – $295 250-300美元 $250-$350 共付額 $325 – $350 $250 – $300 $250 – $300 $200 – $300 $250 – $325 $200 – $300 $300 共付額 $300 共付額 $300 共付額 $300 共付額 $300 共付額 $300 共付額 20% 20% 50 美元共付額 $200 自付額 $200 自付額 $200 自付額 $250 共付額 $200 自付額 95 美元共付額 $60 共付額 $60 共付額 100 美元共付額 $180 共付額 $200 自付額 200 美元；300 美元共付額 200 美元自付費用；300 美元共付額 200 美元自付費用；300 美元共付額 200 美元自付費用；300 美元共付額 $130 共付額 $200 自付額 $150 共付額 $195 共付額 $175 共付額 $250 共付額 門診設定 403 美元共付額；其他地點 150 美元 400 美元共付額 400 美元共付額 $350 共付額 $125 共付額 $200 自付額 400 美元共付額 $350 共付額 400 美元共付額 400 美元共付額
牙科 $51 附加項目 前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年 前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年 前期和後期 0 美元；$2,000 津貼/年 $0 上一頁 前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年 $0 上一個 – 補償是附加的 0 美元共付額和 250 美元補償 前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年 前期和後期 0 美元；$1,750 津貼/年 $0 上一頁；補償已添加 $0 上一頁；補償已添加 $0 上一頁；補償已添加 $0 前；補償附加 $0 前；補償附加 前期和後期 0 美元；$1000 津貼/年 前期和後期 0 美元；$2000 津貼/年 $0 之前及補償直至津貼；$1,500 津貼 $0 之前及補償直至津貼；$1,100 津貼前後 $0 之前及補償直至津貼；$3,000 津貼 $0 之前及補償直至津貼；$2,000 預付款及補償津貼 常規牙科服務，津貼為 1,200 美元 常規牙科服務，津貼 3,500 美元 $0 常規；$0-$150 贈品 $0 常規；$0-$150 贈品 附加：$16-$47/月 $0 上一張和下一張；每年 1,000 美元；附加：$16-$47/月 不包括 $0 每年 1 次檢查和 1 次清潔；每月附加 16-47 美元（根據資料包而定） $0 每年 1 次檢查和 1 次清潔；每月附加 16-47 美元（根據資料包而定） $0 每年 2 次檢查和 2 次清潔；每月附加 16-47 美元（根據資料包而定） 每年 750 美元 $0 上一張和下一張；之前和之後每年高達 2,500 美元 $0 上一對比 $0 上一張和下一張；之前和之後每年高達 1,500 美元 每年1500美元；0 美元共付額；提供 OON 覆蓋。 Mand Supp 牙科福利 $0 共付額涵蓋：檢查、X 光檢查、氟化物治療、清潔、牙周維護、麻醉。OON 覆蓋範圍可用。
$0 共付額涵蓋：檢查、X 光檢查、氟化物治療、清潔、牙周維護、麻醉 每年2500美元；$0 共付額涵蓋 $0 共付額涵蓋：檢查、X 光檢查、氟化物治療、清潔、牙周維護、麻醉 $0 上一頁；可用的附加元件 $0 上一頁；可用的附加元件 可用的附加元件 $0 上一頁；可用的附加元件 $0 上一頁；可用的附加元件 $0 上一頁；可用的附加元件 $0 上一頁；每年 2 次清潔；高達 1,500 美元的承保補償 $0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 $0 共付額；前期和後期最高 3000 美元 $0 共付額；前期和後期最高 3000 美元 $0 共付額；前期和後期高達 2000 美元 $0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 $0 預防性 $0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 0 美元常規共付額；高達 1500 美元的補償 $0 上一對比
想像 $0 共付額 $0 常規；$150 津貼/年 眼鏡 $0 常規；$275 津貼/年 眼鏡 $0 常規；$200 津貼/年 眼鏡 $0 常規；$250 津貼/年 眼鏡 $0 常規；$200 津貼/年 眼鏡 0 美元考試；$150 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 0 美元考試；$150 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 $0 常規；$200 津貼/年 眼鏡 $0 常規；$275 津貼/年 眼鏡 0 美元考試；$200 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 0 美元考試；$100 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 0 美元考試；$150 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 0 美元考試；$200 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 0 美元考試；$250 瑞姆隱形眼鏡及眼鏡 0 美元考試；$150 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡 0 美元考試；$250 瑞姆隱形眼鏡及眼鏡 $0 常規；每年 200 美元保險金額 $0 常規；每年 200 美元保險金額 $0 常規；每年 200 美元保險金額 $0 常規；$150 保險金額/年 $0 常規；每年 200 美元的日常眼鏡津貼 $0 常規；$150 保險金額/年 每年 0 美元的眼科檢查加上 300 美元的眼鏡費用 0 美元；150 美元/年的眼鏡 $0 常規/1 年 $0 常規/1 年 $0 常規/1 年 $0 常規/每年 1 美元；眼鏡每年 125 美元；每月附加 26-47 美元（根據資料包而定） $0 常規/每年 1 美元；眼鏡每年 200 美元；每月附加 26-47 美元（根據資料包而定） $0 常規/每年 1 美元；眼鏡每年 100 美元； $0 常規/每年 1 美元；眼鏡每年 175 美元； $0 共付額常規；$300 津貼/2 年 $0 共付額常規；0 美元共付額眼鏡；200美元津貼眼鏡 $0 共付額常規；0 美元共付額眼鏡；$250 津貼眼鏡 每年 75 美元的年度檢查津貼和每年 250 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配）。提供 OON 覆蓋。 Mand Supp 牙科福利 每年 75 美元的年度檢查津貼和每年 100 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配）。提供 OON 覆蓋。 每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 100 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括 PLUS Provider
驗配） 每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 200 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括 PLUS Provider
驗配） 每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 200 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配） $0 例程/年；$250 津貼眼鏡 $0 例程/年；$250 津貼眼鏡 $0 例程/年；300美元津貼眼鏡 $0 例程/年；$250 津貼眼鏡 $0 例程/年；$250 津貼眼鏡 $0 例程/年；200美元津貼眼鏡 $0 常規；每年 50 美元的眼鏡綜合津貼 $0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 $0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 $0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 $0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 $0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 $0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 $0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 $0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 $0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼
聽力 0 美元考試；1,250 補助金/年 $0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼 $0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼 $0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼 $0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼 $0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼 0 美元考試；1,250 補助金/年 0 美元考試；1,250 補助金/年 0 美元考試；1,250 補助金/年 0 美元考試；1,250 補助金/年 0 美元考試；$750 津貼援助/年 0 美元考試；$750 津貼援助/年 0 美元考試；1,250 補助金/年 0 美元考試；1,250 補助金/年 0 美元考試；$750 津貼援助/年 0 美元考試；1,250 補助金/年 0 美元考試；1,250 補助金/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 常規；助聽器 2,400 美元/3 年 0 美元；助聽器 3,000 美元/3 年 不包括 不包括 不包括 $0 常規/每年 1 美元；300 美元 OTC 助聽器；最高 2,000 美元的愛滋病計劃福利 $0 常規/每年 1 美元；300 美元 OTC 助聽器；最高 2,000 美元的愛滋病計劃福利 $0 常規/每年 1 美元；300 美元 OTC 助聽器；最高 2,500 美元的愛滋病計劃福利 $0 常規/每年 1 美元；300 美元 OTC 助聽器；最高 2,000 美元的愛滋病計劃福利 $0 例程/年；$0+ $0 例程/年；$0+ $0 例程/年；$0+ 年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 399 美元自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 699 美元自付額加上每隻助聽器 80 個電池。 Mand Supp 牙科福利 年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 699 美元的自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 999 美元的自付額以及每隻助聽器 80 塊電池。 年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 699 美元自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 999 美元自付額加上每個助聽器 80 塊電池。
每年每隻耳朵 0 美元的自付額，每隻耳朵每年 399 美元的高級助聽器自付額，每隻耳朵每年 699 美元的高級助聽器自付額，加上每個助聽器 80 個電池 年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 699 美元的自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 999 美元的自付額以及每隻助聽器 80 塊電池。 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 例程/年 $0 常規；$350 助聽器津貼/年 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 1000 美元的助聽器費用 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 350 美元的助聽器費用 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 350 美元的助聽器費用
運輸 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 10 次單程旅行 0 美元自付費用 20 次單程旅行 0 美元自付費用 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 每年最多 25 次單程，自付額為 0 美元 每年最多 40 次單程，自付額為 0 美元 不包括 每年 0 美元自付費用，無限制單程旅行 不包括 不包括 不包括 交通 36 單程/年 交通 24 單程旅行/Year
不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 每年 12 次單程旅行 0 美元。 不包括 不包括 每年 36 次單程旅行 0 美元 不包括 不包括 不包括 每年最多 12 次騎行 不包括
健身房 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色 & 合體 銀色 & 合體 銀色 & 合體 銀色 & 合體 銀色 & 合體 銀色 & 合體 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 更新活動 更新活動 更新活動 更新活動 更新活動 更新活動 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
非處方藥（即維他命） 不包括 每季 45 美元 每季 75 美元 每季 60 美元 不適用 每季 45 美元 $0（預選 2 套） 不包括 每季 45 美元 每季 60 美元 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 每季 45 美元 不包括 每 3 個月 115 美元 每 3 個月 60 美元 每 3 個月 130 美元 每 3 個月 60 美元 每 3 個月 130 美元 每 3 個月 125 美元 不包括 不包括 每季 64 美元 不包括 每季 40 美元 每季 45 美元 每季 35 美元 每季 35 美元 $70/季度 $100/季度 每季 50 美元 每季 25 美元 不包括 不包括 $25/季度 OTC 金融卡 $50/季
每季 40 美元 每季 40 美元 不包括 不包括 不包括 不包括 不包括 每季卡價值 84 美元 45 美元月卡 45 美元月卡 47 美元月卡 每季 131 美元 不包括 不包括 不包括 不包括
初始接收覆蓋範圍限制 $4,130 $5,030 $5,030 不適用 $5,030 $5,030 $5,030 $4,130 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 不適用 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $4,130 $4,130 $4,130 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 不適用 不適用 不適用 不適用 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030 $5,030
Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國） $250 $250 T3,4,5 $0 不適用 $300 T3,4,5 $250 $150 $300 $250 $0 $300 $300 $250 $150 $250 $250 $300 $0 $0 $0 不適用 $0 $0 $200 $200 $350 $350 $350 $350 $350 $325 $200 $250 $0（需要額外幫助） $250 不適用 $0 T1-3；$310 T4-5 $0 T1-3；425 美元 T4-5 $0 T1-3；425 美元 T4-5 $0 T1-3；$300 T4-5 $0 T1-2；$350 T3-5 第 3 級、第 4 級和第 5 級 350 美元 第 3 級、第 4 級和第 5 級為 395 美元 第 3 級、第 4 級和第 5 級 375 美元 第 3 級、第 4 級和第 5 級為 295 美元 第 3 級、第 4 級和第 5 級 195 美元 不適用 不適用 $450 T3-5 $510 T2-5 $510 T2-5 2 至 5 級 540 美元 $0 3 至 5 級 500 美元 3 至 5 級 425 美元 300 美元 T3、T4、T5 $535 T3、T4、T5
*30天供應量；首選零售
一級學名藥（首選零售） $0 $0 $0 不適用 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 不適用 $0 $0 $0 $0 $0 $3 $3 $0 $0 $0 $4 $0 $0 $0 不適用 $0 $2 $6 $2 $2 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
第 2 層非首選仿製藥 $0 $10 $0 不適用 $5 $10 $0 $5 $0 $0 $5 $5 $0 $0 $0 $10 $5 $5 $5 $5 不適用 $5 $5 $0 $0 $15 $15 $15 $15 $15 $10 $10 $10 0、1.55、4.50 美元共付額 $10 不適用 $5 $9 $16 $9 $9 $12 $12 $14 $12 $14 $12 $15 $7 $20 $20 $20 $5 $0 $0 $7 $0
三級品牌 $47 20% 20% 不適用 $47 20% $47 $47 20% 20% $47 $47 20% $47 20% 20% $47 $47 $47 $47 不適用 $47 $47 $200 $200 $42 $42 $42 $40 $42 $42 $42 $47 0、1.55、4.50 美元共付額 $47 不適用 $47 $47 $47 $47 $47 $47 $47 $47 $47 $47 $47 $42 $42 $47 $47 $47 $42 $42 $42 $42 $42
4 級非首選品牌 $100 50% 50% 不適用 $100 50% $100 $100 40% 50% $100 $100 40% $100 40% 50% $100 $100 $100 $100 不適用 $100 $100 $200 $200 $93 $94 $94 $95 $95 $95 $95 $100 0、1.55、4.50 美元共付額 $100 不適用 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 50% 50% 46% 46% 45% 50% 50% 47% 48% 50%
泰爾 5 特產 28% 29% 33% 不適用 28% 29% 30% 27% 29% 33% 28% 28% 29% 30% 29% 29% 28% 33% 33% 33% 不適用 33% 33% $200 $200 26% 26% 26% 27% 27% 28% 30% 26% 0、1.55、4.50 美元共付額 26% 不適用 28% 26% 26% 28% 27% 27% 27% 27% 28% 30% 33% 33% 26% 25% 25% 25% 33% 25% 26% 28% 25%
第 6 級精選護理 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 $0 $0 不適用 $0 $0 不適用 不適用 不適用 $0 $5 $5 $5 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 $0 $0 $0 $0 $0 0% $0 $0 0% $0
間隙覆蓋 第 1 級：$0；第 2 級：$0 第 1 級：0 美元；第 2 級：10 美元 第 1 級：$0；第 2 級：$0 不適用 第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元 第 1 級：0 美元；第 2 級：10 美元 第 1 級：$0；第 2 級：$0 第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元 第 1 級：$0；第 2 級：$0 第 1 級：$0；第 2 級：$0 第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元 第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元 第 1 級：$0；第 2 級：$0 第 1 級：$0；第 2 級：$0 第 1 級：$0；第 2 級：$0 第 1 級：0 美元；第 2 級：10 美元 第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元 25% 25% 25% 不適用 25% 25% 25% T1-T5；0 美元 T6 25% T1-T5；0 美元 T6 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 不適用 不適用 不適用 不適用 25% 25% 25% 25% 25% T1；其他 25% T1；其他 25% T1；其他 25% T1；其他 25% T1；其他 25% T1；其他 25% 25% T6 部分 不適用 25% 不適用 不適用 不適用 不適用 25% 25%
計劃的獨特之處 居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 40 美元針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線 40 美元針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線 $35 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線 $35 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線 $0 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線 居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士長；資源生活 居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 家庭健康; 膳食；生活資源；訪客/旅行計劃；護士熱線 家庭保健；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士長；資源生活 家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士長；資源生活 場外交易；家庭醫療保健、膳食、訪客/旅行福利、護士、資源生活 居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活 護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵 B 部分回饋 76 美元/月；護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵 護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵 B 部分回饋 50 美元/月；護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵；寵物津貼 遠端文檔；場外交易；膳食；護士；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵 遠端文檔；場外交易；膳食；護士；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵 針灸 10-20 美元就診；10 美元 奇羅；家庭醫療保健；臨終關懷中心 針灸 10-20 美元就診；$0 奇羅；家庭醫療保健；臨終關懷中心 家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 健康膳食；家庭醫療保健；線上健康生活； 家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 場外交易；針刺; 遠端文檔；膳食；營養諮詢；家庭健康; 24/7 護理專線 場外交易；針刺; 遠端文檔；膳食；營養諮詢；家庭健康; 24/7 護理專線 $700 靈活卡；針刺; 營養諮詢；家庭健康; 遠距醫療；膳食； 退伍軍人；旅遊保險；WellDine 餐食；場外交易；獎勵和獎勵；提供附加牙科服務；$75 B 部分回饋 B 部分減少；強制性補充 DVH；旅遊保險；WellDine 餐食；場外交易；獎勵和焚心 旅遊保險；奇羅；很好吃飯；獎勵和激勵； B 部分回饋；降低胰島素成本；旅行福利；韋爾丁 牙齒、視力、聽力、OTC；HMO 旅行福利；威爾丁；$45 OTC 郵購 OTC；消費帳卡；旅行福利；針刺; 威爾丁；獎勵； 遠端文檔；針灸 12 次/年；膳食；家庭醫療保健；護士長；臨終關懷中心；場外交易；護照 遠端文檔；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；護士長；護照 遠端文檔；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；護士長；護照 心理遠距醫生；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；護士長；護照 心理遠距醫生；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；護士長；護照 心理遠距醫生；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；護士長；護照 24/7 虛擬存取（遠端文件）；家庭健康; 針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 遠端文檔；消費卡；膳食；家庭醫療保健 針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 蒂多克；個人識別系統；消費卡；家庭醫療保健；餐點 遠端文檔；家庭醫療保健；膳食；$77 B 部分回饋 遠端文檔；家庭醫療保健； 針刺; 遠端文檔；家庭醫療保健；膳食；個人退休計劃 B 部分回饋每月 78 美元；遠端文檔；家庭醫療保健；膳食；