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2024 New York SNP Plan

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2024 New York SNP Plan

紐約雙重計劃 安泰 帝國藍十字 帝國藍十字 帝國藍十字 帝國藍十字 安保健康保險 安保健康保險 健康第一 胡馬納 胡馬納 胡馬納 莫利納 莫利納 聯合醫療 聯合醫療 威爾凱 威爾凱 威爾凱 威爾凱
確保計劃 H3312 – 069 (HMO D-SNP) Anthem HealthPlus 完全雙重優點 (HMO D SNP) HealthPlus 全面雙重優點 LTSS (HMO D-SNP) 完全雙重優勢 (HMO D-SNP) 完全雙重優勢選擇 (HMO D-SNP) 安保健康保險 VIP Dual (HMO-D-SNP) 安保健康保險 VIP 雙重儲備 (HMO-D-SNP) 生活改善計劃 (HMO SNP) HumanaChoice SNP-DE H5970-020 (PPO D-SNP) Humana Gold Plus SNP-DE H3533-034 (HMO D-SNP) Humana Gold Plus SNP-DE H3533-034 (HMO D-SNP) Senior Whole Health Medicare Complete Care HMO D-SNP Senior Whole Health Medicare Complete Care HMO D-SNP 雙完整 NY-S001 (PPO D-SNP) H0271-060-001 雙完整 NY-S001 (PPO D-SNP) H0271-060-002 訪問 (HMO D-SNP) H4868014000 訪問 (HMO D-SNP) H4868004000 雙重訪問開放 PPO D-SNP Fidelis 雙通道 HMO D-SNP
可用縣 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、威徹斯特 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、羅克蘭、沙利文、阿爾斯特、威徹斯特。 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、薩福克。首都地區:奧爾巴尼、布魯姆、哥倫比亞、德拉瓦、格林、倫斯勒、薩拉託加、斯克內克塔迪、華倫和華盛頓。哈德遜河谷:達奇斯、奧蘭治、羅克蘭、普特南、沙利文、阿爾斯特和威徹斯特 布朗克斯、國王、紐約和皇后區 紐約市、拿騷、威徹斯特、奧蘭治、羅克蘭和沙利文 奧爾巴尼、阿勒格尼、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、切南戈、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、尼加拉、奧內達、奧農達加、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、倫斯勒、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、沙利文、泰奧加、阿爾斯特、華倫、華盛頓、威徹斯特、懷俄明、耶茨 國王、紐約、皇后區 布朗克斯、拿騷、里士滿、薩福克 布朗克斯、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、羅克蘭、威徹斯特 國王 奧爾巴尼、阿勒格尼、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達切斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、倫斯勒、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、沙利文、泰奧加、阿爾斯特、華倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明、耶茨 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、薩福克 布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區和里士滿 奧爾巴尼、布魯姆、達切斯、伊利、門羅、尼加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、倫斯勒、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、薩福克、阿爾斯特、韋恩和威徹斯特 奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、紐約、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、韋斯特切斯特、懷俄明和耶茨
計劃保費 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額
免賠額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額
網路內/網外最大自付費用 $8,850 $8,850 不適用 $8,850 $8,850 $8,850 $8,850 $0 $0 $8,850 $8,850 $0 $0 $8,850 $8,850 $8,850 $8,850
住院醫院 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 每次入院 90 天自付額為 0 美元 每次入院 90 天自付額為 0 美元 第 1-120 天:每次入場自付款 0 美元
熟練護理 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 1-100 天共付額 0 美元 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 每天 0 美元共付額:第 1-100 天 每天 0 美元共付額:第 1-100 天 第 1-100 天每天 0 美元共付額 第 1-100 天每天 0 美元共付額 第 1-100 天每天 0 美元共付額 第 1-100 天每天自付額為 0 美元
基層醫療辦公室 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
專家辦公室 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
門診手術/服務 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
救護車 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
緊急狀況 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
緊急護理 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
耐用醫療器材 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
實驗室 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
X光檢查 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
診斷放射學(即 MRI) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額
牙科 上一張和下一張 0 美元;$2,000/年津貼 $0 常規;$2500 預薪和補薪津貼 $0 常規/2 年;$350 補償津貼 不包括 每年稅金和稅費高達 1,200 美元 上一個和比較(沒有年度美元限制) 上一個和比較(沒有年度美元限制) $0 上一張和下一張;無年度最高限額 $0/1,000 津貼預付款及補償福利 每年4000美元;0 美元共付額 每年2000美元;0 美元共付額 透過牙科供應商提供的預防性牙科服務;透過借記卡津貼每年額外提供 1,100 美元,用於綜合/任何網絡外牙科服務 透過牙科供應商提供的預防性牙科服務;透過借記卡津貼每年額外提供 1,100 美元,用於綜合/任何網絡外牙科服務 $0 預付和補償 $1,000 津貼 $0 預付和補償 $1,000 津貼 $0 常規;上一個和比較中最多 3,000 $0 常規;上一個和比較中最多 3,000 $0 常規;前期和後期高達 4,000 美元 $0 常規;前期和後期高達 2,000 美元
想像 0 美元共付額 常規考試 1 次/年;200 美元/年的眼鏡 $0 常規/$300 津貼眼鏡 $0 常規/$125 津貼眼鏡 不包括 $0 常規;250 美元的眼鏡 0 美元檢查加上每 2 年 300 美元的眼鏡費用 每年 0 美元的考試加上 500 美元的眼鏡費用 $0 共付額;$350 津貼/年 眼鏡 0 美元;每年 75 美元福利檢查;眼鏡最高 150 美元 每年 0 美元的自付額用於年度檢查,每年 200 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼(包括在 PLUS Provider 驗配) 每年 0 美元的自付額用於年度檢查,每年 250 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼(包括在 PLUS Provider 驗配) 每年常規眼科檢查和每年 285 美元的眼鏡津貼 每年常規眼科檢查和每年 285 美元的眼鏡津貼 $0 常規;$200 津貼/年 $0 常規;$350 津貼/年 $0 常規;每年最多 200 美元無限配戴眼鏡 $0 常規;每年最多 200 美元無限配戴眼鏡 $0 常規;每年最多 100 美元無限量配戴眼鏡 常規眼科檢查和 1 副隱形眼鏡、1 副眼鏡、鏡片和/或鏡框
聽力 0 美元共付額 常規考試 1 次/年;助聽器 1,250 美元/年 0 美元常規/3,000 美元津貼援助(或 300 美元非處方藥) $0 常規/$2,000 津貼輔助 不包括 每年1次例行聽力檢查。每年 300.00 美元的非處方助聽器最高計劃福利或 1 次常規助聽器驗配評估以及每年 1,500.00 美元的處方助聽器最高計劃福利。 每 3 年 300 美元 不適用 $0 常規;$0 以上助聽器 $0 檢查和助聽器/年 年度檢查、驗配費用為 0 美元,每 3 年助聽器津貼為 1000 美元 年度檢查、驗配費用為 0 美元,每 3 年助聽器津貼為 1000 美元 不包括 不包括 $0 常規;$2,000 津貼 $0 常規;$2,000 津貼 $0 常規;每年最多 750 美元的助聽器費用 $0 常規;每年高達 1,000 美元的助聽器費用 $0 常規;每年高達 1,000 美元的助聽器費用 $0 常規;每年高達 350 美元的助聽器費用
運輸 $0 共付額 不包括 不包括 $0 共付額;24 單程/年 $0 共付額;6 單程/年 不包括 不包括 最多 28 次單程 0 美元共付額 最多 48 次單程 0 美元共付額 $0 共付額;每年48次單程旅行 $0 共付額;每年24次單程旅行 $75/季(無展期) $100/季(無展期) 36 次單程行程 0 美元自付費用 12 次單程旅行 0 美元自付費用 每年 24 次單程旅行自付額為 0 美元 每年 12 次單程旅行自付額為 0 美元 每年 12 次單程旅行自付額為 0 美元 每年 10 次單程旅行 0 美元
健身房 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 不包括 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色運動鞋 銀色 & 合體 銀色 & 合體 更新活動 更新活動 $0 $0 $0 共付額
非處方藥(即維他命) 額外福利卡:$215津貼/月;健康食品、非處方 (OTC) 商品、交通、公用事業、個人護理用品、寵物用品、租金或抵押貸款援助 $125/月 每月 235 美元 每季 155 美元 每季 210 美元 包括食物 每月 60 美元 拿騷、薩福克、里士滿、哈德遜河谷、首都地區未覆蓋 布朗克斯、國王、紐約、皇后區 20 美元/月,含食品 每季 525 美元 $200(健康選擇津貼) 健康選擇津貼 健康選擇津貼 $335/季度 $335/季度 $163 信用額/每月 $163 信用額/每月 每月 200 美元 消費卡 每月 100 美元 消費卡 每月 84 美元 每月 123 美元
初始接收覆蓋範圍限制 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 $0 $0 $0 $0 $0 $4,130 不適用 $4,020 不適用 不適用 不適用
Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級(帝國) $0 $0 $0 $0 $0 不適用 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 共付額 $0
*30天供應量;首選零售
第 1 層仿製藥 所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 $0 $0 $0 $0 0 美元至 4.50 美元 0 美元至 4.50 美元 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
第 2 層非首選仿製藥 所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 $0 $0 $0 $0 0 美元至 4.50 美元 0 美元至 4.50 美元 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
三級品牌 所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 $0 $0 $0 $0 0 美元至 11.20 美元 0 美元至 11.20 美元 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
4 級非首選品牌 所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 $0 $0 $0 $0 0 美元至 11.20 美元 0 美元至 11.20 美元 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
泰爾 5 特產 所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 $0 $0 $0 $0 0 美元至 11.20 美元 0 美元至 11.20 美元 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
第 6 級精選護理 不適用 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 不適用 不適用 $0 $0
間隙覆蓋 $0 T1 和 T6:0 美元 T1 和 T6:0 美元 0 0 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 $0 $0 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用 不適用
計劃的獨特之處 針刺; 秋季上一頁;食品卡;膳食、COVID-19 測試;場外交易;個人識別系統;生活資源 針刺; 奇羅;足療; 健康和健身追蹤器;家庭健康; 生活健康;個人識別系統;每月 125 美元津貼用於屁股設備、雜貨、非處方藥、公用事業 針刺; 奇羅;場外交易;足療; 健康和健身追蹤器;家庭健康; 生活健康;個人退休計劃 奇羅;生活健康 針刺; 奇羅;足療; 生活健康;個人退休計劃 場外交易;$0 針灸(補充) 場外交易;0 美元遠距醫療;$0 遠端醫生 場外交易;針刺; 遠端文檔;餐點 健康選擇津貼 200 美元;消費帳戶卡;非處方藥、針灸;好吧,吃飯吧,PERS;假髮 預付卡每月儲值 155 美元 預付卡每月儲值 155 美元 "針灸 30 次/年;足病學 每年 12 次常規足部護理就診;食品與農產品 – $150/季度(無展期);每季 150 美元用於害蟲控制、服務性動物用品、心理健康和保健應用、非醫療保險覆蓋的基因測試套件 (SSBCI)
" "針灸 30 次/年;足病學 每年 12 次常規足部護理就診;會員報銷高達 150 美元/季度的公用事業費用,包括電力、天然氣、水和網路;食品與農產品 – $150/季度(無展期);每季 150 美元 – 害蟲防治、服務性動物用品、心理健康和保健應用、非醫療保險覆蓋的基因測試套件 (SSBCI)
" 重型車輛津貼;個人識別系統;場外交易;膳食福利;$163 信用/每月 OTC、健康食品、公用事業 針灸 12 次/年;重型車輛津貼;個人識別系統;場外交易;膳食福利;$163 信用/每月 OTC、健康食品、公用事業 個人識別系統;奇羅;針灸 $0 12 次/年;場外交易;膳食;奇羅;消費卡、家庭醫療保健;遠端文檔;個人識別系統; 個人識別系統;奇羅;場外交易;膳食;奇羅;消費卡、家庭醫療保健;遠端文檔;個人退休計劃 個人識別系統;奇羅;場外交易;膳食;奇羅;消費卡、家庭醫療保健;遠端文檔;個人退休計劃 遠端文檔;消費卡;