2024 Suffolk Plan

薩福克縣

安泰

信諾

安保健康保險

帝國藍十字

健康第一

胡馬納

威爾凱

Aetna Medicare 精英計劃 (PPO) H5521，計劃 120

Aetna Medicare Eagle 計劃 (PPO) – 僅限馬薩諸塞州 H5521，計劃 320

Aetna Medicare Elite (PPO) H5521，計劃 120

Aetna Medicare 白金 (PPO) H5521，計劃 460

Aetna Medicare Premier Plus 計劃 (PPO) H5521-341

Aetna Medicare 價值計劃 (HMO) H3312，計劃 064

Aetna Medicare Premier 計劃 (PPO) H5521，計劃 117

True Choice 醫療保險 (PPO) H7849-084

True Choice Savings Medicare (PPO) H7849-087

True Choice Plus 醫療保險 (PPO)

True Choice Courage 醫療保險 (PPO) H7849-086

VIP 黃金 (HMO)

VIP 黃金級 (HMO)

醫療保險優勢 (HMO)

增加福利計劃 (HMO)

健康第一簽章 (PPO)

USAA 榮譽 (PPO) H5970-016

Humana Gold Plus® H3533-027 (HMO)

Wellcare 無高級開放式 PPO H2775-106

協助開放 (PPO)

WellCare 指南針 (HMO) H4868 016

高級超開放 PPO

回饋開放 (PPO)

可用縣

布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特

拿騷、薩福克

薩福克

拿騷和薩福克

布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克和威徹斯特

布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后、里士滿、羅克蘭、薩福克、沙利文、阿爾斯特和威徹斯特。

布朗克斯、達奇斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、普特南、皇后、里士滿、羅克蘭、薩福克、沙利文、阿爾斯特和威徹斯特

薩福克

紐約市、拿騷、薩福克、羅克蘭、威徹斯特、奧蘭治和沙利文

布朗克斯、金斯、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克和威徹斯特

奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、奇南戈、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、紐約、尼加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、阿爾斯特、華倫、華盛頓、威徹斯特、懷俄明州、耶茨

布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、薩福克

奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨

計劃保費

$171

$34

$78

$71

$32

布朗克斯/國王/紐約/皇后區：82 美元；拿騷/里士滿：$112；薩福克/威徹斯特：219 美元

$241

$73

$0（額外幫助）

$20.60

$110

免賠額

1,000 美元*

$1,000

$350

$550

$180

網路內/網外最大自付費用

$7,550

$8,500

$7,550

$4,300

$8,500

$7,500

$5,800

$6,700

$8,850

$6,950

$8,850

$5,000

$4,500

$7,995

$6,700

$3,400

$8,300

住院醫院

付款後$850

第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元

扣除計畫自付額後，每次住宿 795 美元

每次住宿 0 美元

第 1-6 天每天 335 美元；第 7-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元

第 1-5 天每天 395 美元；第 6-90 天每天 0 美元；額外天數 0 美元

第 1-5 天每天 390 美元；每天 0 美元，第 6 天 90

第 1-6 天每天 320 美元自付費用；每天 0 美元共付額 7-90

第 1-5 天每天 305 美元；每天 0 美元，第 6 天 90

第 1-6 天每天 340 美元自付費用；每天 0 美元共付額 7-90

第 1-5 天每天自付費用 350 美元；第 6-90 天每天 0 美元共付額

第 1 至 7 天每天 290 美元

每天 195 美元，1-10 次；0 美元/天，11-90 美元；0 美元/天，91+

第 1-5 天：每次入場每天 390.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元

第 1-5 天每天 450 美元自付款第 6 天以上每天 0 美元自付款

第 1-6 天每天 350 美元自付款第 7 天以上每天 0 美元自付款

第 1-5 天每天 350 美元自付款第 6-90 天每天 0 美元自付款

每次入院自付費用 870 美元；無限天數

第 1-7 天每天 362 美元的自付額，第 8-90 天每天 0 美元的自付額

第 1-4 天每天 490 美元的自付額，第 5-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數

第 1 至 4 天每天 490 美元的自付款 • 第 5 至 90 天每天 0 美元的自付款

每次住院 600 美元自付額，無限額外住院天數 0 美元自付額

第 1-4 天每天 430 美元的自付額，第 5-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數

熟練護理

第 1-20 天每天 0 美元；每天 184 美元，第 21-100 天。

第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天

第 1-20 天每天 0 美元；計劃免賠額後 21-100 天每天 191 美元

第 1-20 天每天 0 美元；每天 180 美元，第 21-100 天

第 1-20 天每天 0 美元；每天 203 美元，第 21-100 天

$0 1-20；$203 21-100

第 1 – 20 天：每天 0.00 美元 / 第 21 – 100 天：每天 196.00 美元

第 21-100 天每天自付款 203 美元

第 1-20 天每天 10 美元自付款第 21-100 天每天 203 美元自付款

第 1-20 天每天 0 美元自付款第 21-100 天每天 196 美元自付款

第 1-20 天每天 0 美元自付款第 21-100 天每天 203 美元自付款

第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額。

第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額

第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額。

第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-50 天每天 203 美元的自付額，第 51-100 天每天 0 美元的自付額

第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-70 天每天 203 美元的自付額，第 71-100 天每天 0 美元的自付額

物理治療/OT/言語

40 美元共付額

30 美元共付額

$0 共付額

40 美元共付額

$35 共付額

40 美元共付額

$35 共付額

$25

$0 共付額

$40.00 共付額

20 美元共付額

40 美元共付額

$25 共付額

40 美元共付額

基層醫療辦公室

10 美元共付額

$0 共付額

10 美元共付額

5 美元共付額

$0 共付額

15 美元共付額

$0 共付額

專家辦公室

45 美元共付額

$35 共付額

$0 共付額

45 美元共付額

40 美元共付額

$35 共付額

40 美元共付額

$35 共付額

$25 共付額

$0 共付額

50 美元共付額

20 美元共付額

40 美元共付額

50 美元共付額

40 美元共付額

45 美元共付額

40 美元共付額

$25 共付額

50 美元共付額

門診手術/服務

$45 – $395 後

每次住宿 395 美元

$35 – $395

$0 – $300

$45 – $450

$45 – $395 共付額

$40 – $395 共付額

$350 共付額

$340 共付額

$350 共付額

$295

25% 共同保險

20% 共同保險

300 美元自付額門診手術中心；$350 共付額門診醫院

450 美元自付費用門診手術中心；$500 自付額門診醫院

400 美元共付額

$350 共付額

$200 自付額

20%

救護車

$245 共付額

$255

$250

$270

$275 共付額

$270 共付額

$295 共付額

245 美元自付費用；20% 空氣共同保險

270 美元自付費用；20% 空氣共同保險

地面 100 美元；空氣20%

地面 75 美元；空氣20%

$280 地面/水；航空 280 美元

每趟單程陸運或空運 250 美元自付額

每趟單程地面或空中自付額為 275 美元

每個服務日期 270 美元自付額

每個服務日期 300 美元自付費用

地面或空中 $350

295 地面或空中

$295 地面或空中共付額

地面或空中 $350

地面或空中 270 美元

急診室

90 美元共付額

$100

95 美元共付額

$45

100 美元共付額

$120 共付額

100 美元共付額

$100

$90.00 共付額

100 美元共付額

95 美元共付額

100 美元共付額

$135 共付額

100 美元共付額

緊急護理

$65 共付額

$100

95 美元共付額

$30

55 美元共付額

40 美元共付額

$35

$55.00 共付額

40 美元共付額

55 美元共付額

$60 共付額

55 美元共付額

$35 共付額

40 美元共付額

耐用醫療器材

20%

0-15%

0-20%

20%

20% 共同保險

16%

20%

實驗室

$0 共付額

5 美元共付額

$0 共付額

0% 共同保險

$0-$15

0 美元或 15 美元

$0.00 共付額

$0 共付額

40 美元共付額

$0 共付額 PCP

$0 共付額

X光檢查

50 美元共付額

$35 共付額

$0 共付額

45 美元共付額

40 美元共付額

10 美元共付額

30 美元共付額

$35 共付額

25 美元或成本的 20%

$0 或 20%

40 美元共付額

$25 共付額

$0-$25 共付額

90 美元共付額

$0 共付額 PCP

10 美元共付額

$0 共付額

$25 共付額

診斷放射學（即 MRI）

$350 共付額

$300-$350

$200 – $300

$100 – $150

$325 – $350

$250 – $300

$200 – $300

$300 共付額

20%

$250 共付額

$60 共付額

100 美元共付額

$180 共付額

200 美元自付費用；300 美元共付額

400 美元共付額

$350 共付額

$200 自付額

400 美元共付額

牙科

$51 附加項目

前期和後期 0 美元；$2,000 津貼/年

$0 上一頁

前期和後期 0 美元；$1,000 津貼/年

$0 上一頁；補償已添加

前期和後期 0 美元；$2000 津貼/年

$0 之前及補償直至津貼；$1,500 津貼

$0 之前及補償直至津貼；$1,100 津貼前後

$0 之前及補償直至津貼；$3,000 津貼

$0 之前及補償直至津貼；$2,000 預付款及補償津貼

$0 常規；$0-$150 贈品

$0 每年 1 次檢查和 1 次清潔；每月附加 16-47 美元（根據資料包而定）

$0 上一對比

$0 上一張和下一張；之前和之後每年高達 1,500 美元

每年1500美元；0 美元共付額；提供 OON 覆蓋。

$0 共付額涵蓋：檢查、X 光檢查、氟化物治療、清潔、牙周維護、麻醉

$0 共付額；前期和後期最高 1000 美元

$0 共付額；前期和後期最高 3000 美元

$0 共付額；前期和後期最高 1000 美元

$0 預防性

想像

$0 共付額

$0 常規；$200 津貼/年眼鏡

$0 常規；$250 津貼/年眼鏡

$0 常規；$200 津貼/年眼鏡

0 美元考試；$100 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡

0 美元考試；$150 Reimb 隱形眼鏡和眼鏡

0 美元考試；$250 瑞姆隱形眼鏡及眼鏡

$0 常規；每年 200 美元保險金額

$0 常規；$150 保險金額/年

每年 0 美元的眼科檢查加上 300 美元的眼鏡費用

0 美元；150 美元/年的眼鏡

$0 常規/每年 1 美元；眼鏡每年 200 美元；每月附加 26-47 美元（根據資料包而定）

$0 共付額常規；0 美元共付額眼鏡；200美元津貼眼鏡

$0 共付額常規；0 美元共付額眼鏡；$250 津貼眼鏡

每年 75 美元的年度檢查津貼和每年 250 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配）。提供 OON 覆蓋。

每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 100 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括 PLUS Provider

驗配）

$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼

$0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼

$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼

$0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼

聽力

0 美元考試；1,250 補助金/年

$0 常規；每耳每年 1,250 美元津貼

0 美元考試；$750 津貼援助/年

0 美元考試；1,250 補助金/年

$0 例程/年

$0 常規；助聽器 2,400 美元/3 年

0 美元；助聽器 3,000 美元/3 年

$0 常規/每年 1 美元；300 美元 OTC 助聽器；最高 2,000 美元的愛滋病計劃福利

$0 例程/年；$0+

年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 399 美元自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 699 美元自付額加上每隻助聽器 80 個電池。

年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 699 美元自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 999 美元自付額加上每個助聽器 80 塊電池。

年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用

年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 350 美元的助聽器費用

運輸

不包括

每年最多 40 次單程，自付額為 0 美元

不包括

每年 0 美元自付費用，無限制單程旅行

不包括

每年 12 次單程旅行 0 美元。

不包括

健身房

銀色運動鞋

銀色 & 合體

銀色運動鞋

非處方藥（即維他命）

不包括

每季 60 美元

不適用

每季 45 美元

不包括

每 3 個月 115 美元

每 3 個月 60 美元

每 3 個月 130 美元

每 3 個月 60 美元

不包括

每季 45 美元

$100/季度

每季 50 美元

不包括

每季卡價值 84 美元

45 美元月卡

每季 131 美元

不包括

初始接收覆蓋範圍限制

$4,130

不適用

$5,030

不適用

$5,030

不適用

$5,030

Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國）

$250

不適用

$300 T3,4,5

$250

$300

$250

$300

不適用

$200

$350

$0（需要額外幫助）

$250

不適用

$0 T1-3；425 美元 T4-5

$450 T3-5

$510 T2-5

3 至 5 級 500 美元

*30天供應量；首選零售

第 1 層仿製藥

不適用

第 2 層非首選仿製藥

不適用

$10

不適用

$15

0、1.55、4.50 美元共付額

$10

不適用

$16

$20

三級品牌

$47

不適用

$47

20%

$47

20%

$47

不適用

$200

$42

0、1.55、4.50 美元共付額

$47

不適用

$47

$42

$47

$42

4 級非首選品牌

$100

不適用

$100

50%

$100

40%

$100

不適用

$200

$95

0、1.55、4.50 美元共付額

$100

不適用

$100

50%

46%

50%

泰爾 5 特產

28%

不適用

28%

29%

28%

29%

28%

33%

不適用

$200

27%

0、1.55、4.50 美元共付額

26%

不適用

26%

25%

33%

25%

第 6 級精選護理

不適用

間隙覆蓋

第 1 級：$0；第 2 級：$0

不適用

第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元

第 1 級：0 美元；第 2 級：10 美元

第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元

第 1 級：$0；第 2 級：$0

第 1 級：0 美元；第 2 級：5 美元

25%

不適用

25% T1-T5；0 美元 T6

25%

不適用

25%

T6 部分

不適用

25%

不適用

計劃的獨特之處

居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活

$35 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線

$0 針灸；家庭醫療保健；膳食；訪客/旅行福利；護士熱線

家庭健康; 膳食；生活資源；訪客/旅行計劃；護士熱線

家庭保健；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活

居家健身套裝；COVID-19 檢測 0 美元；膳食；護理熱線、旅行福利；資源生活

護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵

B 部分回饋 76 美元/月；護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵

護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵

B 部分回饋 50 美元/月；護士長；膳食；家庭醫療保健；臨終關懷中心；遠端文檔；照顧者支持；今日健康卡；儲值獎勵；寵物津貼

針灸 10-20 美元就診；10 美元奇羅；家庭醫療保健；臨終關懷中心

針灸 10-20 美元就診；$0 奇羅；家庭醫療保健；臨終關懷中心

家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線

場外交易；針刺; 遠端文檔；膳食；營養諮詢；家庭健康; 24/7 護理專線

$700 靈活卡；針刺; 營養諮詢；家庭健康; 遠距醫療；膳食；

退伍軍人；旅遊保險；WellDine 餐食；場外交易；獎勵和獎勵；提供附加牙科服務；$75 B 部分回饋

B 部分回饋；降低胰島素成本；旅行福利；韋爾丁

針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡

遠端文檔；消費卡；膳食；家庭醫療保健

針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡

蒂多克；個人識別系統；消費卡；家庭醫療保健；餐點

遠端文檔；家庭醫療保健；膳食；$77 B 部分回饋