| 紐約雙重計劃 |
安泰 |
帝國藍十字 |
帝國藍十字 |
帝國藍十字 |
帝國藍十字 |
安保健康保險 |
安保健康保險 |
健康第一 |
胡馬納 |
胡馬納 |
胡馬納 |
莫利納 |
莫利納 |
聯合醫療 |
聯合醫療 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
|
確保計劃 H3312 – 069 (HMO D-SNP) |
Anthem HealthPlus 完全雙重優點 (HMO D SNP) |
HealthPlus 全面雙重優點 LTSS (HMO D-SNP) |
完全雙重優勢 (HMO D-SNP) |
完全雙重優勢選擇 (HMO D-SNP) |
安保健康保險 VIP Dual (HMO-D-SNP) |
安保健康保險 VIP 雙重儲備 (HMO-D-SNP) |
生活改善計劃 (HMO SNP) |
HumanaChoice SNP-DE H5970-020 (PPO D-SNP) |
Humana Gold Plus SNP-DE H3533-034 (HMO D-SNP) |
Humana Gold Plus SNP-DE H3533-034 (HMO D-SNP) |
Senior Whole Health Medicare Complete Care HMO D-SNP |
Senior Whole Health Medicare Complete Care HMO D-SNP |
雙完整 NY-S001 (PPO D-SNP) H0271-060-001 |
雙完整 NY-S001 (PPO D-SNP) H0271-060-002 |
訪問 (HMO D-SNP) H4868014000 |
訪問 (HMO D-SNP) H4868004000 |
雙重訪問開放 PPO D-SNP |
Fidelis 雙通道 HMO D-SNP |
| 可用縣 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克、威徹斯特 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、威徹斯特 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、羅克蘭、沙利文、阿爾斯特、威徹斯特。 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、薩福克。首都地區：奧爾巴尼、布魯姆、哥倫比亞、德拉瓦、格林、倫斯勒、薩拉託加、斯克內克塔迪、華倫和華盛頓。哈德遜河谷：達奇斯、奧蘭治、羅克蘭、普特南、沙利文、阿爾斯特和威徹斯特 |
布朗克斯、國王、紐約和皇后區 |
紐約市、拿騷、威徹斯特、奧蘭治、羅克蘭和沙利文 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、切南戈、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、尼加拉、奧內達、奧農達加、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、倫斯勒、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、沙利文、泰奧加、阿爾斯特、華倫、華盛頓、威徹斯特、懷俄明、耶茨 |
國王、紐約、皇后區 |
布朗克斯、拿騷、里士滿、薩福克 |
布朗克斯、拿騷、紐約、奧蘭治、皇后區、里士滿、羅克蘭、威徹斯特 |
國王 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達切斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、倫斯勒、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、沙利文、泰奧加、阿爾斯特、華倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明、耶茨 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、薩福克 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區和里士滿 |
奧爾巴尼、布魯姆、達切斯、伊利、門羅、尼加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、倫斯勒、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、薩福克、阿爾斯特、韋恩和威徹斯特 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、紐約、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、韋斯特切斯特、懷俄明和耶茨 |
|
| 計劃保費 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
| 免賠額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
| 網路內/網外最大自付費用 |
$8,850 |
$8,850 |
不適用 |
$8,850 |
$8,850 |
|
|
$8,850 |
$8,850 |
$0 |
$0 |
$8,850 |
$8,850 |
$0 |
$0 |
$8,850 |
$8,850 |
$8,850 |
$8,850 |
| 住院醫院 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
每次入院 90 天自付額為 0 美元 |
每次入院 90 天自付額為 0 美元 |
第 1-120 天：每次入場自付款 0 美元 |
|
| 熟練護理 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
1-100 天共付額 0 美元 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
每天 0 美元共付額：第 1-100 天 |
每天 0 美元共付額：第 1-100 天 |
第 1-100 天每天 0 美元共付額 |
第 1-100 天每天 0 美元共付額 |
第 1-100 天每天 0 美元共付額 |
第 1-100 天每天自付額為 0 美元 |
| 基層醫療辦公室 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 專家辦公室 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 門診手術/服務 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 救護車 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 緊急狀況 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 緊急護理 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 耐用醫療器材 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 實驗室 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| X光檢查 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 診斷放射學（即 MRI） |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 牙科 |
上一張和下一張 0 美元；$2,000/年津貼 |
$0 常規；$2500 預薪和補薪津貼 |
$0 常規/2 年；$350 補償津貼 |
不包括 |
每年稅金和稅費高達 1,200 美元 |
上一個和比較（沒有年度美元限制） |
上一個和比較（沒有年度美元限制） |
$0 上一張和下一張；無年度最高限額 |
$0/1,000 津貼預付款及補償福利 |
每年4000美元；0 美元共付額 |
每年2000美元；0 美元共付額 |
透過牙科供應商提供的預防性牙科服務；透過借記卡津貼每年額外提供 1,100 美元，用於綜合/任何網絡外牙科服務 |
透過牙科供應商提供的預防性牙科服務；透過借記卡津貼每年額外提供 1,100 美元，用於綜合/任何網絡外牙科服務 |
$0 預付和補償 $1,000 津貼 |
$0 預付和補償 $1,000 津貼 |
$0 常規；上一個和比較中最多 3,000 |
$0 常規；上一個和比較中最多 3,000 |
$0 常規；前期和後期高達 4,000 美元 |
$0 常規；前期和後期高達 2,000 美元 |
| 想像 |
0 美元共付額 常規考試 1 次/年；200 美元/年的眼鏡 |
$0 常規/$300 津貼眼鏡 |
$0 常規/$125 津貼眼鏡 |
不包括 |
$0 常規；250 美元的眼鏡 |
0 美元檢查加上每 2 年 300 美元的眼鏡費用 |
每年 0 美元的考試加上 500 美元的眼鏡費用 |
$0 共付額；$350 津貼/年 眼鏡 |
0 美元；每年 75 美元福利檢查；眼鏡最高 150 美元 |
每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 200 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配） |
每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 250 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配） |
每年常規眼科檢查和每年 285 美元的眼鏡津貼 |
每年常規眼科檢查和每年 285 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；$200 津貼/年 |
$0 常規；$350 津貼/年 |
$0 常規；每年最多 200 美元無限配戴眼鏡 |
$0 常規；每年最多 200 美元無限配戴眼鏡 |
$0 常規；每年最多 100 美元無限量配戴眼鏡 |
常規眼科檢查和 1 副隱形眼鏡、1 副眼鏡、鏡片和/或鏡框 |
| 聽力 |
0 美元共付額 常規考試 1 次/年；助聽器 1,250 美元/年 |
0 美元常規/3,000 美元津貼援助（或 300 美元非處方藥） |
$0 常規/$2,000 津貼輔助 |
不包括 |
每年1次例行聽力檢查。每年 300.00 美元的非處方助聽器最高計劃福利或 1 次常規助聽器驗配評估以及每年 1,500.00 美元的處方助聽器最高計劃福利。 |
每 3 年 300 美元 |
不適用 |
$0 常規；$0 以上助聽器 |
$0 檢查和助聽器/年 |
年度檢查、驗配費用為 0 美元，每 3 年助聽器津貼為 1000 美元 |
年度檢查、驗配費用為 0 美元，每 3 年助聽器津貼為 1000 美元 |
不包括 |
不包括 |
$0 常規；$2,000 津貼 |
$0 常規；$2,000 津貼 |
$0 常規；每年最多 750 美元的助聽器費用 |
$0 常規；每年高達 1,000 美元的助聽器費用 |
$0 常規；每年高達 1,000 美元的助聽器費用 |
$0 常規；每年高達 350 美元的助聽器費用 |
| 運輸 |
$0 共付額 |
不包括 |
不包括 |
$0 共付額；24 單程/年 |
$0 共付額；6 單程/年 |
不包括 |
不包括 |
最多 28 次單程 0 美元共付額 |
最多 48 次單程 0 美元共付額 |
$0 共付額；每年48次單程旅行 |
$0 共付額；每年24次單程旅行 |
$75/季（無展期） |
$100/季（無展期） |
36 次單程行程 0 美元自付費用 |
12 次單程旅行 0 美元自付費用 |
每年 24 次單程旅行自付額為 0 美元 |
每年 12 次單程旅行自付額為 0 美元 |
每年 12 次單程旅行自付額為 0 美元 |
每年 10 次單程旅行 0 美元 |
| 健身房 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
不包括 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
|
銀色 & 合體 |
銀色 & 合體 |
更新活動 |
更新活動 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
|
| 非處方藥（即維他命） |
額外福利卡：$215津貼/月；健康食品、非處方 (OTC) 商品、交通、公用事業、個人護理用品、寵物用品、租金或抵押貸款援助 |
$125/月 |
每月 235 美元 |
每季 155 美元 |
每季 210 美元 |
包括食物 每月 60 美元 拿騷、薩福克、里士滿、哈德遜河谷、首都地區未覆蓋 布朗克斯、國王、紐約、皇后區 |
20 美元/月，含食品 |
每季 525 美元 |
$200（健康選擇津貼） |
健康選擇津貼 |
健康選擇津貼 |
$335/季度 |
$335/季度 |
$163 信用額/每月 |
$163 信用額/每月 |
每月 200 美元 消費卡 |
每月 100 美元 消費卡 |
每月 84 美元 |
每月 123 美元 |
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| 初始接收覆蓋範圍限制 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$4,130 |
不適用 |
$4,020 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
| Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國） |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不適用 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 共付額 |
$0 |
| *30天供應量；首選零售 |
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| 第 1 層仿製藥 |
所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
0 美元至 4.50 美元 |
0 美元至 4.50 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 第 2 層非首選仿製藥 |
所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
0 美元至 4.50 美元 |
0 美元至 4.50 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 三級品牌 |
所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
0 美元至 11.20 美元 |
0 美元至 11.20 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 4 級非首選品牌 |
所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
0 美元至 11.20 美元 |
0 美元至 11.20 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 泰爾 5 特產 |
所有承保 D 部分藥物的自付額為 0 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
0 美元至 11.20 美元 |
0 美元至 11.20 美元 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 第 6 級精選護理 |
不適用 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
不適用 |
不適用 |
$0 |
$0 |
| 間隙覆蓋 |
$0 |
T1 和 T6：0 美元 |
T1 和 T6：0 美元 |
0 |
0 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
$0 |
$0 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
| 計劃的獨特之處 |
針刺; 秋季上一頁；食品卡；膳食、COVID-19 測試；場外交易；個人識別系統；生活資源 |
針刺; 奇羅；足療; 健康和健身追蹤器；家庭健康; 生活健康；個人識別系統；每月 125 美元津貼用於屁股設備、雜貨、非處方藥、公用事業 |
針刺; 奇羅；場外交易；足療; 健康和健身追蹤器；家庭健康; 生活健康；個人退休計劃 |
奇羅；生活健康 |
針刺; 奇羅；足療; 生活健康；個人退休計劃 |
場外交易；$0 針灸（補充） |
場外交易；0 美元遠距醫療；$0 遠端醫生 |
場外交易；針刺; 遠端文檔；餐點 |
健康選擇津貼 200 美元；消費帳戶卡；非處方藥、針灸；好吧，吃飯吧，PERS；假髮 |
預付卡每月儲值 155 美元 |
預付卡每月儲值 155 美元 |
"針灸 30 次/年；足病學 每年 12 次常規足部護理就診；食品與農產品 – $150/季度（無展期）；每季 150 美元用於害蟲控制、服務性動物用品、心理健康和保健應用、非醫療保險覆蓋的基因測試套件 (SSBCI) |
| " |
"針灸 30 次/年；足病學 每年 12 次常規足部護理就診；會員報銷高達 150 美元/季度的公用事業費用，包括電力、天然氣、水和網路；食品與農產品 – $150/季度（無展期）；每季 150 美元 – 害蟲防治、服務性動物用品、心理健康和保健應用、非醫療保險覆蓋的基因測試套件 (SSBCI) |
| " |
重型車輛津貼；個人識別系統；場外交易；膳食福利；$163 信用/每月 OTC、健康食品、公用事業 |
針灸 12 次/年；重型車輛津貼；個人識別系統；場外交易；膳食福利；$163 信用/每月 OTC、健康食品、公用事業 |
個人識別系統；奇羅；針灸 $0 12 次/年；場外交易；膳食；奇羅；消費卡、家庭醫療保健；遠端文檔；個人識別系統； |
個人識別系統；奇羅；場外交易；膳食；奇羅；消費卡、家庭醫療保健；遠端文檔；個人退休計劃 |
個人識別系統；奇羅；場外交易；膳食；奇羅；消費卡、家庭醫療保健；遠端文檔；個人退休計劃 |
遠端文檔；消費卡； |
