| 皇后縣 |
健康第一 |
健康第一 |
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健康第一簽章 (HMO) |
健康第一簽章 (PPO) |
| 可用縣 |
紐約、國王、皇后、布朗克斯、里士滿、羅克蘭、拿騷、威徹斯特、奧蘭治和沙利文 |
布朗克斯、金斯、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、羅克蘭、薩福克和威徹斯特 |
| 計劃保費 |
$0 |
$0 |
| 免賠額 |
$0 |
$0 |
| 網路內/網外最大自付費用 |
$6,700 |
$5,000 |
| 住院醫院 |
第 1-5 天每天 450 美元共付額 第 6 天以上每天 0 美元 |
第 1-6 天每天 350 美元自付款 第 7 天以上每天 0 美元自付款 |
| 熟練護理 |
第 1–20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
第 1-20 天每天 10 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
| 物理治療/OT/言語 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
| 基層醫療辦公室 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 專家辦公室 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
| 門診手術/服務 |
20% 共同保險 |
20% 共同保險 |
| 救護車 |
每趟單程地面或空中自付額為 275 美元 |
每趟單程地面或空中自付額為 275 美元 |
| 急診室 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
| 緊急護理 |
55 美元共付額 |
55 美元共付額 |
| 耐用醫療器材 |
20% 共同保險 |
20% 共同保險 |
| 實驗室 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| X光檢查 |
$25 共付額 |
$0-$25 共付額 |
| 診斷放射學（即 MRI） |
$60 共付額 |
100 美元共付額 |
| 牙科 |
$0 上一張和下一張；之前和之後每年高達 2,500 美元 |
$0 上一張和下一張；之前和之後每年高達 1,500 美元 |
| 想像 |
$0 共付額常規；$300 津貼/2 年 |
$0 共付額常規；0 美元共付額眼鏡；$250 津貼眼鏡 |
| 聽力 |
$0 例程/年；$0+ |
$0 例程/年；$0+ |
| 運輸 |
每年最多 25 次單程，自付額為 0 美元 |
不包括 |
| 健身房 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
| 非處方藥（即維他命） |
$70/季度 |
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| 初始接收覆蓋範圍限制 |
不適用 |
不適用 |
| Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國） |
$250 |
$250 |
| *30天供應量；首選零售 |
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| 第 1 層仿製藥 |
$0 |
$0 |
| 第 2 層非首選仿製藥 |
$10 |
$10 |
| 三級品牌 |
$47 |
$47 |
| 4 級非首選品牌 |
$100 |
$100 |
| 泰爾 5 特產 |
26% |
26% |
| 第 6 級精選護理 |
$5 |
$5 |
| 間隙覆蓋 |
不適用 |
不適用 |
| 計劃的獨特之處 |
場外交易；針刺; 遠端文檔；膳食；營養諮詢；家庭健康; 24/7 護理專線 |
$700 靈活卡；針刺; 營養諮詢；家庭健康; 遠距醫療；膳食； |
