| 皇后縣 |
聯合醫療 |
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UHC NY-0012 (PPO) H3418-001-000 的 Medicare Advantage |
| 可用縣 |
國王、紐約、皇后區 |
| 計劃保費 |
$0 |
| 免賠額 |
$0 |
| 網路內/網外最大自付費用 |
$6,900 |
| 住院醫院 |
每天 360 美元的自付額：第 1-5 天 每天 0 美元的自付額：第 6 天及以後 |
| 熟練護理 |
"每天 0 美元自付費用：第 1-20 天 每天 203 美元自付費用：第 21-100 天 |
| " |
| 物理治療/OT/言語 |
20 美元共付額 |
| 基層醫療辦公室 |
$0 共付額 |
| 專家辦公室 |
$25 共付額 |
| 門診手術/服務 |
$360 |
| 救護車 |
$275 地面或空中 |
| 急診室 |
100 美元共付額 |
| 緊急護理 |
40 美元共付額 |
| 耐用醫療器材 |
20% |
| 實驗室 |
$0 共付額 |
| X光檢查 |
$25 共付額 |
| 診斷放射學（即 MRI） |
$130 共付額 |
| 牙科 |
$0 上一頁；可用的附加元件 |
| 想像 |
$0 例程/年；$250 津貼眼鏡 |
| 聽力 |
$0 例程/年 |
| 運輸 |
不包括 |
| 健身房 |
更新活動 |
| 非處方藥（即維他命） |
每季 40 美元 |
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| 初始接收覆蓋範圍限制 |
$5,030 |
| Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國） |
第 3 級、第 4 級和第 5 級 350 美元 |
| *30天供應量；首選零售 |
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| 第 1 層仿製藥 |
$0 |
| 第 2 層非首選仿製藥 |
$12 |
| 三級品牌 |
$47 |
| 4 級非首選品牌 |
$100 |
| 泰爾 5 特產 |
27% |
| 第 6 級精選護理 |
不適用 |
| 間隙覆蓋 |
T1；其他 25% |
| 計劃的獨特之處 |
遠端文檔；針灸 12 次/年；膳食；家庭醫療保健；護士長；臨終關懷中心；場外交易；護照 |
