| 皇后縣 |
帝國藍十字 |
帝國藍十字 |
帝國藍十字 |
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退伍軍人精選 (HMO) |
退伍軍人 (HMO) |
Anthem 醫療保險優勢 (HMO) |
| 可用縣 |
布朗克斯、達奇斯、國王、紐約、奧蘭治、普特南、皇后區、里士滿、羅克蘭 |
布朗克斯、國王、皇后、里士滿、威徹斯特 |
布朗克斯、國王、皇后區 |
| 計劃保費 |
$0 |
$0 |
$16 |
| 免賠額 |
$0 |
$0 |
$350 |
| 網路內/網外最大自付費用 |
$6,700 |
$8,300 |
$7,550 |
| 住院醫院 |
第 1-5 天：每次入場每天 350.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 |
第 1-5 天：每次入場每天 400.00 美元/第 6-90 天：每次入場每天 0.00 美元 |
第 1-4 天：每次入場每天 480.00 美元/第 5-90 天：每次入場每天 0.00 美元 |
| 熟練護理 |
SNF 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元/第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 |
SNF 第 1 – 20 天：每天 0.00 美元/第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 |
第 1 – 20 天：每天 0.00 美元 / 第 21 – 100 天：每天 196.00 美元 |
| 物理治療/OT/言語 |
$40.00 共付額 |
$40.00 共付額 |
$40.00 共付額 |
| 基層醫療辦公室 |
10 美元共付額 |
20 美元共付額 |
10 美元共付額 |
| 專家辦公室 |
30 美元共付額 |
50 美元共付額 |
50 美元共付額 |
| 門診手術/服務 |
$300 |
30% |
30% 共同保險 |
| 救護車 |
$260 地面和空中共付額 |
$270 地面和空中共付額 |
$265 地面費用和 20% 空中費用 |
| 急診室 |
$90.00 共付額 |
$90.00 共付額 |
$90.00 共付額 |
| 緊急護理 |
$55.00 共付額 |
$55.00 共付額 |
$55.00 共付額 |
| 耐用醫療器材 |
20% |
20% |
20% |
| 實驗室 |
$0.00 共付額 |
$0.00 共付額 |
$0.00 共付額 |
| X光檢查 |
20 美元共付額 |
$60 共付額 |
55 美元共付額 |
| 診斷放射學（即 MRI） |
50 美元共付額 |
$200 自付額 |
$200 自付額 |
| 牙科 |
附加：$16-$47/月 |
$0 上一張和下一張；每年 1,000 美元；附加：$16-$47/月 |
不包括 |
| 想像 |
$0 常規/1 年 |
$0 常規/1 年 |
$0 常規/1 年 |
| 聽力 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
| 運輸 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
| 健身房 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
| 非處方藥（即維他命） |
每季 64 美元 |
不包括 |
每季 40 美元 |
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| 初始接收覆蓋範圍限制 |
$4,130 |
$4,130 |
$4,130 |
| Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國） |
$350 |
$350 |
$350 |
| *30天供應量；首選零售 |
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| 第 1 層仿製藥 |
$0 |
$3 |
$3 |
| 第 2 層非首選仿製藥 |
$15 |
$15 |
$15 |
| 三級品牌 |
$42 |
$42 |
$42 |
| 4 級非首選品牌 |
$93 |
$94 |
$94 |
| 泰爾 5 特產 |
26% |
26% |
26% |
| 第 6 級精選護理 |
不適用 |
$0 |
$0 |
| 間隙覆蓋 |
25% |
25% |
25% |
| 計劃的獨特之處 |
家庭醫療保健；生活健康；24/7 護理專線 |
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