| 皇后縣 |
胡馬納 |
胡馬納 |
胡馬納 |
胡馬納 |
胡馬納 |
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USAA 榮譽 (PPO) H5970-016 |
HumanaChoice® H5970-024 (PPO) |
Humana Gold Plus® H3533-027 (HMO) |
Humana Gold Plus® H3533-032 (HMO) |
Humana Gold Plus® H3533-033 (HMO) |
| 可用縣 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔勞格斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、奇南戈、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、利文斯頓、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、紐約、尼加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、奧爾良、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、阿爾斯特、華倫、華盛頓、威徹斯特、懷俄明州、耶茨 |
布朗克斯、國王、紐約、皇后區 |
布朗克斯、國王、拿騷、紐約、皇后區、里士滿、薩福克 |
布朗克斯、國王、紐約、皇后區 |
國王、王后 |
| 計劃保費 |
$0 |
$0 |
$0 |
$29 |
$0 |
| 免賠額 |
$0 |
$350 吋/OON |
$550 |
$400 |
$0 |
| 網路內/網外最大自付費用 |
$4,500 |
$7,600 |
$7,995 |
$6,750 |
$7,995 |
| 住院醫院 |
第 1-5 天每天 350 美元自付款 第 6-90 天每天 0 美元自付款 |
第 1-7 天每天 362 美元自付款 第 8-90 天每天 0 美元自付款 |
每次入院自付費用 870 美元；無限天數 |
第 1-6 天每天 370 美元自付款 第 7-90 天每天 0 美元自付款 |
第 1-6 天每天 379 美元自付款 第 7-90 天每天 0 美元自付款 |
| 熟練護理 |
第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 196 美元自付款 |
第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
第 1-20 天每天 0 美元自付款 第 21-100 天每天 203 美元自付款 |
| 物理治療/OT/言語 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
30 美元共付額 |
40 美元共付額 |
| 基層醫療辦公室 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 專家辦公室 |
40 美元共付額 |
$35 共付額 |
50 美元共付額 |
45 美元共付額 |
45 美元共付額 |
| 門診手術/服務 |
300 美元自付額門診手術中心；$350 共付額門診醫院 |
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350 美元自付費用門診手術中心；$390 共付額門診醫院 |
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450 美元自付費用門診手術中心；$500 自付額門診醫院 |
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$275 自付費用門診手術中心；$325 共付額門診醫院 |
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445 美元自付額門診手術中心；$495 共付額門診醫院 |
| 救護車 |
每個服務日期 270 美元自付額 |
每個服務日期 300 美元自付費用 |
每個服務日期 300 美元自付費用 |
每個服務日期 300 美元自付費用 |
每個服務日期 300 美元自付費用 |
| 急診室 |
95 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
| 緊急護理 |
$60 共付額 |
55 美元共付額 |
55 美元共付額 |
55 美元共付額 |
55 美元共付額 |
| 耐用醫療器材 |
16% |
14% |
5% |
16% |
20% |
| 實驗室 |
40 美元共付額 |
$0 共付額 PCP |
$0 共付額 PCP |
$0 共付額 PCP |
$0 共付額 |
| X光檢查 |
90 美元共付額 |
$0 共付額 PCP |
$0 共付額 PCP |
$0 共付額 PCP |
$0 – $55 共付額 |
| 診斷放射學（即 MRI） |
$180 共付額 |
200 美元；300 美元共付額 |
200 美元自付費用；300 美元共付額 |
200 美元自付費用；300 美元共付額 |
200 美元自付費用；300 美元共付額 |
| 牙科 |
每年1500美元；0 美元共付額；提供 OON 覆蓋。 |
$0 共付額涵蓋：檢查、X 光檢查、氟化物治療、清潔、牙周維護、麻醉。OON 覆蓋範圍可用。 |
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$0 共付額涵蓋：檢查、X 光檢查、氟化物治療、清潔、牙周維護、麻醉 |
每年2500美元；$0 共付額涵蓋 |
$0 共付額涵蓋：檢查、X 光檢查、氟化物治療、清潔、牙周維護、麻醉 |
| 想像 |
每年 75 美元的年度檢查津貼和每年 250 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配）。提供 OON 覆蓋。 |
每年 75 美元的年度檢查津貼和每年 100 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配）。提供 OON 覆蓋。 |
每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 100 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括 PLUS Provider |
| 驗配） |
每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 200 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括 PLUS Provider |
| 驗配） |
每年 0 美元的自付額用於年度檢查，每年 200 美元的眼鏡或隱形眼鏡津貼（包括在 PLUS Provider 驗配） |
| 聽力 |
年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 399 美元自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 699 美元自付額加上每隻助聽器 80 個電池。 |
年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 699 美元的自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 999 美元的自付額以及每隻助聽器 80 塊電池。 |
年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 699 美元自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 999 美元自付額加上每個助聽器 80 塊電池。 |
|
每年每隻耳朵 0 美元的自付額，每隻耳朵每年 399 美元的高級助聽器自付額，每隻耳朵每年 699 美元的高級助聽器自付額，加上每個助聽器 80 個電池 |
年度檢查、驗配費用為 0 美元，高級助聽器每年每隻耳朵 699 美元的自付額，高級級助聽器每年每隻耳朵 999 美元的自付額以及每隻助聽器 80 塊電池。 |
| 運輸 |
每年 0 美元自付費用，無限制單程旅行 |
不包括 |
不包括 |
交通 36 單程/年 |
交通 24 單程旅行/Year |
| 健身房 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
銀色運動鞋 |
| 非處方藥（即維他命） |
每季 50 美元 |
不包括 |
不包括 |
$25/季度 |
OTC 金融卡 $50/季 |
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| 初始接收覆蓋範圍限制 |
不適用 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
| Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國） |
不適用 |
$0 T1-3；425 美元 T4-5 |
$0 T1-3；425 美元 T4-5 |
$0 T1-3；$300 T4-5 |
$0 T1-2；$350 T3-5 |
| *30天供應量；首選零售 |
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| 第 1 層仿製藥 |
不適用 |
$2 |
$6 |
$2 |
$2 |
| 第 2 層非首選仿製藥 |
不適用 |
$9 |
$16 |
$9 |
$9 |
| 三級品牌 |
不適用 |
$47 |
$47 |
$47 |
$47 |
| 4 級非首選品牌 |
不適用 |
$100 |
$100 |
$100 |
$100 |
| 泰爾 5 特產 |
不適用 |
26% |
26% |
28% |
27% |
| 第 6 級精選護理 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
| 間隙覆蓋 |
不適用 |
25% |
25% |
25% |
25% |
| 計劃的獨特之處 |
退伍軍人；旅遊保險；WellDine 餐食；場外交易；獎勵和獎勵；提供附加牙科服務；$75 B 部分回饋 |
旅遊保險；奇羅；很好吃飯；獎勵和激勵； |
B 部分回饋；降低胰島素成本；旅行福利；韋爾丁 |
牙齒、視力、聽力、OTC；HMO 旅行福利；威爾丁；$45 OTC 郵購 |
OTC；消費帳卡；旅行福利；針刺; 威爾丁；獎勵； |
