| 皇后縣 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
威爾凱 |
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Wellcare 無高級開放式 PPO H2775-106 |
協助開放 (PPO) |
WellCare 指南針 (HMO) H4868 016 |
協助 (HMO) |
高級超開放 PPO |
回饋開放 (PPO) |
無保費 (HMO) |
| 可用縣 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
布朗克斯、國王、紐約、皇后區和里士滿 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、阿勒格尼、布朗克斯、布魯姆、卡塔羅古斯、卡尤加、肖托誇、希蒙、希南戈、克林頓、哥倫比亞、科特蘭、德拉瓦、達奇斯、伊利、艾塞克斯、富蘭克林、富爾頓、傑納西、格林、漢彌爾頓、赫基默、傑佛遜、金斯、路易斯、麥迪遜、門羅、蒙哥馬利、拿騷、尼加拉、奧奈達、奧農達加、安大略省、奧蘭治、奧斯威戈、奧齊戈、普特南、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、斯科哈里、斯凱勒、塞內卡、聖勞倫斯、斯託本、薩福克、沙利文、泰奧加、湯普金斯、阿爾斯特、沃倫、華盛頓、韋恩、威徹斯特、懷俄明州和耶茨 |
奧爾巴尼、布朗克斯、布魯姆、卡尤加、切南戈、科特蘭、達切斯、伊利、傑斐遜、國王、門羅、拿騷、紐約、尼亞加拉、奧奈達、奧農達加、奧蘭治、皇后區、倫斯勒、里士滿、羅克蘭、薩拉託加、斯克內克塔迪、阿爾斯特、韋恩和威徹斯特 |
| 計劃保費 |
$0 |
$20.60 |
$20.60 |
$32.30 |
$110 |
$0 |
$0 |
| 免賠額 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$180 |
$0 |
| 網路內/網外最大自付費用 |
$6,700 |
$6,700 |
$6,700 |
$6,700 |
$3,400 |
$8,300 |
$8,300 |
| 住院醫院 |
第 1-7 天每天 362 美元的自付額，第 8-90 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-4 天每天 490 美元的自付額，第 5-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 |
第 1 至 4 天每天 490 美元的自付款 • 第 5 至 90 天每天 0 美元的自付款 |
第 1-3 天每天 600 美元的自付額，第 4-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 |
每次住院 600 美元自付額，無限額外住院天數 0 美元自付額 |
第 1-4 天每天 430 美元的自付額，第 5-90 天每天 0 美元的自付額，無需額外住院天數 |
第 1 至 5 天每天 375 美元的自付款 • 第 6 至 90 天每天 0 美元的自付款 |
| 熟練護理 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額。 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額。 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-60 天每天 203 美元的自付額，第 61-100 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-50 天每天 203 美元的自付額，第 51-100 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-70 天每天 203 美元的自付額，第 71-100 天每天 0 美元的自付額 |
第 1-20 天每天 0 美元的自付額，第 21-70 天每天 203 美元的自付額，第 71-100 天每天 0 美元的自付額 |
| 物理治療/OT/言語 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
$35 共付額 |
$25 共付額 |
40 美元共付額 |
40 美元共付額 |
| 基層醫療辦公室 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| 專家辦公室 |
40 美元共付額 |
45 美元共付額 |
40 美元共付額 |
$35 共付額 |
$25 共付額 |
50 美元共付額 |
45 美元共付額 |
| 門診手術/服務 |
400 美元共付額 |
400 美元共付額 |
$350 共付額 |
$250 共付額 |
$200 自付額 |
20% |
$350 共付額 |
| 救護車 |
地面或空中 $350 |
295 地面或空中 |
$295 地面或空中共付額 |
$250 地面或空中共付額 |
地面或空中 $350 |
地面或空中 270 美元 |
地面或空中 $240 |
| 急診室 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
$135 共付額 |
100 美元共付額 |
100 美元共付額 |
| 緊急護理 |
$35 共付額 |
$35 共付額 |
$35 共付額 |
$25 共付額 |
$35 共付額 |
40 美元共付額 |
$25 共付額 |
| 耐用醫療器材 |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
20% |
| 實驗室 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
| X光檢查 |
10 美元共付額 |
10 美元共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$0 共付額 |
$25 共付額 |
$25 共付額 |
| 診斷放射學（即 MRI） |
400 美元共付額 |
400 美元共付額 |
$350 共付額 |
$125 共付額 |
$200 自付額 |
400 美元共付額 |
$350 共付額 |
| 牙科 |
$0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 |
$0 共付額；前期和後期最高 3000 美元 |
$0 共付額；前期和後期最高 3000 美元 |
$0 共付額；前期和後期高達 2000 美元 |
$0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 |
$0 預防性 |
$0 共付額；前期和後期最高 1000 美元 |
| 想像 |
$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 100 美元的眼鏡津貼 |
$0 常規；每年 200 美元的眼鏡津貼 |
| 聽力 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 1000 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 350 美元的助聽器費用 |
年度檢查、助聽器驗配和評估，以及每年每隻耳朵高達 750 美元的助聽器費用 |
| 運輸 |
每年 12 次單程旅行 0 美元。 |
不包括 |
不包括 |
每年 36 次單程旅行 0 美元 |
不包括 |
不包括 |
不包括 |
| 健身房 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 非處方藥（即維他命） |
每季卡價值 84 美元 |
45 美元月卡 |
45 美元月卡 |
47 美元月卡 |
每季 131 美元 |
不包括 |
不包括 |
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| 初始接收覆蓋範圍限制 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
$5,030 |
| Rx 免賠額 – 不適用於 1 級和 2 級或 1 級和 6 級（帝國） |
$450 T3-5 |
$510 T2-5 |
$510 T2-5 |
2 至 5 級 540 美元 |
$0 |
3 至 5 級 500 美元 |
3 至 5 級 425 美元 |
| *30天供應量；首選零售 |
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| 第 1 層仿製藥 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
| 第 2 層非首選仿製藥 |
$7 |
$20 |
$20 |
$20 |
$5 |
$0 |
$0 |
| 三級品牌 |
$42 |
$47 |
$47 |
$47 |
$42 |
$42 |
$42 |
| 4 級非首選品牌 |
50% |
46% |
46% |
45% |
50% |
50% |
47% |
| 泰爾 5 特產 |
26% |
25% |
25% |
25% |
33% |
25% |
26% |
| 第 6 級精選護理 |
$0 |
$0 |
$0 |
$0 |
0% |
$0 |
$0 |
| 間隙覆蓋 |
T6 部分 |
不適用 |
25% |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
不適用 |
| 計劃的獨特之處 |
針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 |
遠端文檔；消費卡；膳食；家庭醫療保健 |
針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 |
針灸 12 次/年；家庭照護；遠距醫療；膳食；消費卡 |
蒂多克；個人識別系統；消費卡；家庭醫療保健；餐點 |
遠端文檔；家庭醫療保健；膳食；$77 B 部分回饋 |
遠端文檔；家庭醫療保健； |
