藥物福利管理
在美國，藥物福利管理公司（PBM）是商業醫療保險計劃、自保雇主計劃、聯邦醫療保險D部分計劃、聯邦僱員健康福利計劃和州政府僱員計劃的第三方管理者。PBM在綜合醫療系統（如凱薩醫療集團或退伍軍人健康管理局）內部運營，作為零售藥房（如CVS藥房）的一部分，以及作為保險公司（如聯合健康集團）的一部分。
藥物福利管理公司的角色包括管理處方藥清單、維護藥房網絡、設立藥房回扣支付、處理處方藥理賠、提供郵購服務和管理藥物使用。PBM在藥房、藥品製造商、批發商和健康保險計劃公司之間扮演中間人的角色。
截至2023年，PBM為2.75億美國人管理藥物福利，美國三大PBM公司CVS Caremark、Cigna Express Scripts 和 UnitedHealth Group的Optum Rx佔據約80%的市場份額，覆蓋約2.7億人，到2024年市場規模將近6,000億美元。
這種整合和集中導致了針對不公平商業行為的訴訟和兩黨批評。在2024年，《紐約時報》、聯邦貿易委員會和許多州檢察長指控藥物福利管理公司不公平地提高藥品價格。
此外，多個州已經制定了關於PBM商業行為的法規和政策。
商業模式
在美國，醫療保險提供者經常聘請外部公司來處理價格談判、保險理賠和處方藥分配。使用此類藥物福利管理公司的提供者包括商業醫療計劃、自保雇主計劃、聯邦醫療保險D部分計劃、聯邦僱員健康福利計劃和州政府僱員計劃。PBM旨在通過其客戶醫療計劃匯集投保人的集體購買力，使計劃贊助商和個人能夠獲得更低的處方藥價格。PBM與零售藥房協商價格折扣，從製藥商獲得回扣，並設立郵購藥房服務，可以在不與藥劑師面對面諮詢的情況下將處方藥送到家。
藥物福利管理公司可以通過幾種方式獲得收入。首先，他們從原始保險計劃中收取管理和服務費用。他們還可以從製造商那裡收取回扣。傳統的PBM不會披露處方藥的議定淨價，這使他們可以以高於與製造商協商的淨價的公開價格（也稱為標價）轉售藥品。這種做法被稱為”價差定價”。該行業認為節省是商業機密。藥房和保險公司通常被PBM禁止討論成本和報銷。這導致缺乏透明度。因此，各州往往不知道他們因價差定價而損失了多少錢，以及藥品回扣在多大程度上轉嫁給聯邦醫療保險計劃的投保人。作為回應，俄亥俄州、西弗吉尼亞州和路易斯安那州等州已採取行動，在其醫療補助計劃中對PBM進行監管。例如，他們制定了新的合同，要求向各州報告所有折扣和回扣。作為回報，醫療補助向PBM支付固定的管理費用。
處方藥清單
PBM建議其客戶如何”構建藥物福利”，並提供各種價格等級的複雜選擇供客戶選擇。這是通過構建一個”處方藥清單”或醫療保險計劃將承保的具體藥物清單來實現的。處方藥清單通常分為幾個”層級”的偏好，低層級被分配較高的自付額，以鼓勵消費者購買偏好層級的藥品。根本不出現在處方藥清單上的藥品意味著消費者必須支付全額標價。為了讓藥品列入處方藥清單，製造商通常需要向PBM支付製造商回扣，這會降低藥品的淨價，同時保持標價不變。
處方藥清單的複雜定價結構可能會產生意想不到的後果。在提出保險理賠時，患者通常會被收取基於公開標價的保險自付額，而不是機密淨價。大約四分之一的時間，基於標價的保險自付額成本比直接用現金購買整個藥品的價格還要高。PBM可以將差額收入囊中，這種做法被稱為”回扣”。消費者可以選擇用現金購買藥品，但在與藥房的合同中，PBM會禁止藥劑師告訴消費者可以不通過保險理賠以更便宜的價格購買藥品的可能性，除非消費者直接詢問。自2017年以來，六個州已通過立法使這種”禁言條款”非法。這最近得到了聯邦對私人保險禁止禁言令的支持，自2018年10月生效，對聯邦醫療保險自2020年1月生效。
對消費者的淨影響
《紐約時報》、聯邦貿易委員會和許多州檢察長認為藥物福利管理公司不公平地提高藥品價格。
眾議院監督和問責委員會主席、肯塔基州眾議員詹姆斯·科默的報告發現，PBM使用使用率計劃來提高付款方和醫療計劃的定價。
對獨立藥房的影響
PBM規定藥品公司和健康保險計劃如何向社區藥房償付他們銷售的藥品。PBM不需要分享這些回扣率是如何計算的，這可能導致當地藥房得到的償付額低於或等於藥品本身的標價。
PBM的縱向整合可能導致對PBM關聯藥房的偏好高於非關聯藥房。一些PBM可能會提高關聯藥房的償付率，而非關聯藥房則相對較低。因此，非關聯藥房在配藥方面與關聯藥房競爭。例如，三大PBM（CVS Caremark、Cigna Express Scripts和UnitedHealth Group的Optum Rx）的縱向整合，每個都擁有自己的保險公司和藥房，使PBM能夠將患者從非關聯獨立藥房轉向他們的關聯藥房。
歷史
1968年，第一個PBM在制藥卡系統公司（PCS，後來的AdvancePCS）發明塑料福利卡時成立。到”1970年代，他們作為財務中介機構通過紙質方式處理處方藥理賠，然後在1980年代轉為電子處理”。
到1980年代末，隨著醫療保健和處方費用不斷上漲，PBM已成為主要力量。Diversified Pharmaceutical Services是最早的PBM之一，它來自全國性的健康維護組織United HealthCare（現為United HealthGroup）。
2002年8月，《華爾街日報》寫道，雖然PBM從1992年到2002年間”引導醫生使用更便宜的藥品，特別是大型製藥公司品牌藥品的低成本仿製藥”，但他們已”悄悄轉向”推銷昂貴的品牌藥品。
2007年，當CVS收購Caremark時，PBM的功能從”簡單處理處方交易”轉變為”為醫療計劃管理藥房福利”，與製藥製造商協商”藥品折扣”，並提供”藥物使用評估和疾病管理”。PBM還創建了處方藥清單，以鼓勵或甚至要求”醫療計劃參與者使用首選處方藥清單產品來治療他們的疾病”。2012年，Express Scripts和CVS Caremark從使用分層處方藥清單轉向將藥品排除在處方藥清單之外。
市場和競爭
截至2013年，在美國，大部分大型管理處方藥福利支出由約60個PBM進行。很少有PBM是獨立擁有和經營的。PBM在綜合醫療系統（如凱薩醫療集團或退伍軍人健康管理局）內部運營，作為零售藥房、主要連鎖藥店（如CVS藥房或Rite-Aid）的一部分，以及作為管理式醫療計劃或保險公司（如聯合健康集團）的子公司。
截至2015年，三大上市PBM是CIGNA旗下的Express Scripts、CVS Health（前身為CVS Caremark，由CVS Aetna擁有）和United Health旗下的OptumRx/Catamaran。
截至2022年，Caremark Rx、Express Scripts、OptumRx、Humana、Prime Therapeutics和MedImpact Healthcare Systems是六大上市PBM，控制著95%的市場，而前三大控制著80%的市場。到2024年，前三大控制著近6,000億美元的市場。
Express Scripts
2012年Express Scripts以291億美元收購競爭對手Medco Health Solutions，成為”管理處方藥福利的強大力量”。截至2015年，Express Scripts Holding Company是美國最大的藥物福利管理組織。
2015年10月，Express Scripts開始審查AbbVie Inc和Teva Pharmaceuticals Industries Ltd運營的藥房計劃，關注可能使用的策略，這些策略”可以讓製藥商繞過Express Scripts和其他保險公司的報銷限制”。這些審查源於對Valeant Pharmaceuticals International Inc合作藥房Philidor Rx Services的”可疑做法”的調查。
CVS Health
2011年，Caremark Rx是全國第二大PBM。Caremark Rx在田納西州面臨集體訴訟，指控Caremark保留了來自藥品製造商的折扣而不是與會員福利計劃分享，秘密協商藥品回扣並保留資金，並在有較便宜替代品可用時向計劃會員提供更昂貴的藥品。CVS Caremark向三個州支付了2,000萬美元以解決欺詐指控。
UnitedHealth Group
2015年3月，UnitedHealth Group以約128億美元收購Catamaran Corporation，以擴大其PBM業務。
爭議和訴訟
PBM最近受到審查，主要是由於其複雜的藥品定價策略缺乏透明度以及其業務做法的多個方面導致藥品價格上漲。
1998年，PBM受到聯邦司法部助理檢察官James Sheehan的調查，其降低處方費用和為客戶節省費用的效果受到質疑。
2004年，訴訟增加了對PBM做法的不確定性。2015年，有七起針對PBM的訴訟涉及欺詐、欺騙或反壟斷索賠。
州立法機構一直在使用”透明度”、”信託”和”披露”條款來改善PBM的商業做法。
2013年聯邦醫療保險和醫療補助服務中心的一項研究發現，郵購藥房的議價價格比社區藥房的議價價格高出多達83%。
2014年ERISA（1974年員工退休收入保障法）聽證會指出，縱向整合的PBM可能存在利益衝突，PBM的醫療計劃贊助商”在確定是否遵守PBM合同（包括直接和間接PBM報酬合同條款）方面面臨相當大的障礙”。
2017年，《洛杉磯時報》寫道，PBM導致藥品成本上漲，特別是在糖尿病藥品領域。
美國衛生與公共服務部部長Alex Azar就PBM表示，”當標價上漲時，除了病人外，每個人都贏了。這是一個相當令人震驚和扭曲的系統，隨著時間的推移而演變。”
